在我國(guó)，隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也大量增加。從全國(guó)范圍看，在20世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右；到2006年，已上升至10%左右。

　　歐洲和美國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制不盡相同，但各具特色，都在保險(xiǎn)反欺詐工作中發(fā)揮了獨(dú)特功效。由于我國(guó)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)恢復(fù)只有20多年的時(shí)間，保險(xiǎn)反欺詐屬于一項(xiàng)新工作，我們可以借鑒歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，有效應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐。

　　一、歐洲保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制

　�。ㄒ唬�歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)

　　歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)，是由歐洲25個(gè)實(shí)施市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家的保險(xiǎn)公司所組成的跨國(guó)界保險(xiǎn)聯(lián)合體，成立于1953年，總部設(shè)在巴黎。自1992年歐共體統(tǒng)一市場(chǎng)形成以來(lái)，作為經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，保險(xiǎn)業(yè)也形成了統(tǒng)一大市場(chǎng)。歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)成為全歐洲保險(xiǎn)人的惟一代表機(jī)構(gòu)，并成為歐洲保險(xiǎn)反欺詐的樞紐組織。

　　為了應(yīng)對(duì)跨國(guó)保險(xiǎn)欺詐行動(dòng)，歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)明確了機(jī)構(gòu)宗旨：加強(qiáng)各國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息溝通和經(jīng)驗(yàn)交流，促進(jìn)各國(guó)保險(xiǎn)業(yè)界分享反欺詐的成功經(jīng)驗(yàn)；當(dāng)歐洲頒布的某些法律（如個(gè)人檔案保護(hù)法等）不利于保險(xiǎn)人的反欺詐行動(dòng)時(shí)，采取措施維護(hù)保險(xiǎn)人的利益。

　　自1992年以來(lái)，歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)著手建立起一系列覆蓋全歐洲的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。在此基礎(chǔ)上，于1994年開(kāi)始組建“理賠與承保交換網(wǎng)”（Claims and Underwriting Exchange，簡(jiǎn)稱CUE）。該網(wǎng)絡(luò)最重要的數(shù)據(jù)庫(kù)主要涉及承保和理賠兩個(gè)環(huán)節(jié)。通過(guò)在投保和理賠兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行審查、發(fā)現(xiàn)并制止惡意投保、確認(rèn)誠(chéng)實(shí)保戶、建立理賠的歷史檔案以防范潛在的欺詐者等行動(dòng)，有效應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐。隨著網(wǎng)絡(luò)的全方位運(yùn)作，保險(xiǎn)人還能從數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)出過(guò)去三年中不良索賠案的全部信息，從而在承保和理賠兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行卓有成效的風(fēng)險(xiǎn)防范。

　�。ǘ�）各國(guó)保險(xiǎn)人協(xié)會(huì)（歐洲各國(guó)保險(xiǎn)反欺詐特別機(jī)構(gòu)）

　　歐洲各國(guó)從20世紀(jì)80年代末到90年代初先后建立了本國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐專門機(jī)構(gòu)。各國(guó)保險(xiǎn)反欺詐特別機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是非盈利性的保險(xiǎn)人聯(lián)合組織，為其成員公司提供保險(xiǎn)反欺詐服務(wù)。具體工作包括：按照國(guó)家規(guī)定的社會(huì)調(diào)查準(zhǔn)則提供保險(xiǎn)調(diào)查服務(wù)；與歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)保持密切聯(lián)系，在全歐洲范圍內(nèi)交換和傳遞信息；與政府相關(guān)部門協(xié)作，提高保險(xiǎn)欺詐案件的偵破率；提供與保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的研究、咨詢、培訓(xùn)等方面的服務(wù)。

　　為了提高對(duì)保險(xiǎn)欺詐的偵破率和打擊力度，保險(xiǎn)反欺詐特別機(jī)構(gòu)與社會(huì)其他相關(guān)部門密切合作。反欺詐特別機(jī)構(gòu)董事長(zhǎng)通過(guò)與本國(guó)內(nèi)務(wù)部指定的政府議員的協(xié)商和共同努力，建立了與本國(guó)警察局、司法局的聯(lián)系，并與加拿大、美國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐組織也保持密切的合作關(guān)系。

　　保險(xiǎn)反欺詐特別機(jī)構(gòu)作為歐洲各國(guó)反欺詐的重要職能機(jī)構(gòu)，將保險(xiǎn)反欺詐的各類專家組織起來(lái)，從而形成了一支過(guò)硬的專家網(wǎng)絡(luò)。在英國(guó)，其保險(xiǎn)反欺詐特別機(jī)構(gòu)——英國(guó)反欺詐辦公署就和全英檢察長(zhǎng)協(xié)會(huì)所屬的多家分會(huì)聯(lián)合創(chuàng)設(shè)了多家合作組織。如：英國(guó)斯瑞賽德市成立了由壽險(xiǎn)公司、警察局和損失評(píng)估人組成的合作組織，其他城市紛紛效仿。

　�。ㄈ�）保險(xiǎn)公司

　　歐洲各保險(xiǎn)公司處于反欺詐的最前沿，總結(jié)了一套行之有效的反欺詐經(jīng)驗(yàn)。在對(duì)欺詐活動(dòng)進(jìn)行深入分析的基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)人認(rèn)識(shí)到保單設(shè)計(jì)對(duì)防范保險(xiǎn)欺詐的重要性，因?yàn)樵诟哳~誘惑性保單面前，那些經(jīng)濟(jì)陷入嚴(yán)重困境及品行不佳的人更愿意進(jìn)行欺詐活動(dòng)。為了有效防范保險(xiǎn)欺詐，保險(xiǎn)人改變了過(guò)去那種以犧牲風(fēng)險(xiǎn)控制為代價(jià)獲得保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)的做法。對(duì)那些誘惑力太強(qiáng)，或一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故后投保方可能從中獲得高額收益的商業(yè)保險(xiǎn)單進(jìn)行改良，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)控制的需要設(shè)計(jì)全新意義的保單。

　　由于保險(xiǎn)理賠是打擊保險(xiǎn)欺詐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，公司因此非常重視對(duì)保險(xiǎn)理賠人員的技術(shù)培訓(xùn)，促使保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員掌握關(guān)于反欺詐的方法和技術(shù)。在培訓(xùn)中，理賠專家依據(jù)其多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將可以用來(lái)識(shí)別保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象的多種信號(hào)和線索加以歸納和總結(jié)，以這些信號(hào)為指南，發(fā)現(xiàn)某件保險(xiǎn)索賠案的疑點(diǎn)超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)后，就專門立案調(diào)查。由于各國(guó)已經(jīng)建立起保單持有人的有關(guān)信息，故每件新的索賠案將會(huì)被自動(dòng)輸入數(shù)據(jù)系統(tǒng)內(nèi)，與系統(tǒng)已經(jīng)儲(chǔ)存的“記憶”加以比照，當(dāng)數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)某件索賠案與以往的“記憶”有某種相似時(shí)，就會(huì)提醒理賠人員進(jìn)行更詳細(xì)的比較。在歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)和各國(guó)保險(xiǎn)反欺詐特別機(jī)構(gòu)的支持下；保險(xiǎn)公司的反欺詐工作取得了良好成效。

　　二、美國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制

　�。ㄒ唬┤�美保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)盟

　　全美保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)盟是一家由政府機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、執(zhí)法機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)以及消費(fèi)者協(xié)會(huì)等共同成立的非贏利性組織，成立于1993年。其宗旨是協(xié)助社會(huì)各界不遺余力地與保險(xiǎn)欺詐作斗爭(zhēng)，協(xié)調(diào)全美的保險(xiǎn)反欺詐工作，減少因保險(xiǎn)欺詐給消費(fèi)者、保險(xiǎn)人、政府與各類商業(yè)組織帶來(lái)的損失。此聯(lián)盟成立后，陸續(xù)提供了一系列的立法范式供各州立法機(jī)構(gòu)參考，加強(qiáng)了美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐的基礎(chǔ)建設(shè)。如美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)盟起草了保險(xiǎn)反欺詐法，該法于1995年9月20日修訂后成為各州廣泛采納的法案樣本。這一法案既適用于保單持有人對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐，又包括保險(xiǎn)人及代理人的欺詐。此法案的第11條特別要求保險(xiǎn)人建立保險(xiǎn)反欺詐操作系統(tǒng)。

　　反欺詐聯(lián)盟通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的深入研究，為保險(xiǎn)反欺詐工作提供技術(shù)保證。其公開(kāi)發(fā)表的年度報(bào)告對(duì)保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的原因、后果以及保險(xiǎn)欺詐的形式、表現(xiàn)進(jìn)行詳盡分析，基于實(shí)際數(shù)據(jù)研究得出權(quán)威性的結(jié)論。

　　保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)盟還通過(guò)各種媒體讓公眾了解保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的特點(diǎn)及給社會(huì)帶來(lái)的危害，如定期把保險(xiǎn)欺詐的典型案例刊登在華爾街日?qǐng)?bào)、紐約時(shí)報(bào)、商業(yè)周刊、美國(guó)新聞與世界報(bào)道、今日美國(guó)、福布斯、財(cái)富等全美最有影響的報(bào)紙和期刊上，這對(duì)培養(yǎng)和提高公眾的反欺詐意識(shí)和能力具有很好的效果。

　　（二）全美保險(xiǎn)反欺詐犯罪署

　　總部設(shè)在芝加哥的全美保險(xiǎn)反欺詐犯罪署是一家專門致力于打擊保險(xiǎn)欺詐和機(jī)動(dòng)車輛犯罪的非贏利性組織，是由前全美汽車防盜署和保險(xiǎn)犯罪預(yù)防學(xué)會(huì)于1992年合并成立的。該組織成員由全美1000多家財(cái)產(chǎn)與意外保險(xiǎn)公司、勞工賠償保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、相互保險(xiǎn)公司、汽車租賃公司、汽車停車場(chǎng)以及公共運(yùn)輸管理部門組成。參加這一組織的保險(xiǎn)公司為其提供運(yùn)作資金。組織的設(shè)立宗旨是為執(zhí)法機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的調(diào)查機(jī)構(gòu)提供信息服務(wù)、接受保險(xiǎn)人或消費(fèi)者的委托對(duì)疑似保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行調(diào)查、為保險(xiǎn)調(diào)查機(jī)構(gòu)提供培訓(xùn)、對(duì)保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行預(yù)警等。它與保險(xiǎn)公司、政府、警察局等保持著密切聯(lián)系，在游說(shuō)政府、促進(jìn)保險(xiǎn)欺詐立法等方面發(fā)揮著積極作用。該組織擁有300多名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人士組成的調(diào)查隊(duì)伍，為美國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐工作提供了重要的組織保證。除了直接調(diào)查保險(xiǎn)欺詐外，該組織還協(xié)助執(zhí)法機(jī)構(gòu)、技術(shù)專家、政府官員以及國(guó)際組織打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪。

　　保險(xiǎn)反欺詐犯罪署非常重視新技術(shù)在保險(xiǎn)反欺詐中的運(yùn)用。如在2005年，美國(guó)路易斯安那州遭受“卡特里娜”颶風(fēng)的襲擊，保險(xiǎn)反欺詐犯罪署派遣專家小組至受災(zāi)地區(qū)，在路易斯安那州的相關(guān)部門配合下，對(duì)在颶風(fēng)中受損保險(xiǎn)車輛和船舶進(jìn)行調(diào)查，創(chuàng)建了一個(gè)專門的數(shù)據(jù)庫(kù)。在事故中受損的機(jī)動(dòng)車輛識(shí)別號(hào)碼和船殼識(shí)別號(hào)碼都收入數(shù)據(jù)庫(kù)中供各家保險(xiǎn)公司查詢，通過(guò)這種方式遏制了利用巨災(zāi)事件進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐的傾向。

　�。ㄈ�）州保險(xiǎn)反欺詐局

　　州保險(xiǎn)反欺詐局屬于官方組織，致力于進(jìn)行有關(guān)保險(xiǎn)欺詐的調(diào)查和研究、回應(yīng)來(lái)自于社會(huì)各方涉及保險(xiǎn)欺詐的問(wèn)題、協(xié)助保險(xiǎn)公司調(diào)查保險(xiǎn)欺詐疑案、向執(zhí)法機(jī)構(gòu)報(bào)告保險(xiǎn)欺詐案件、承擔(dān)保險(xiǎn)欺詐的記錄和統(tǒng)計(jì)工作、與司法部等部門聯(lián)合起來(lái)對(duì)公眾進(jìn)行保險(xiǎn)反欺詐知識(shí)的普及。州財(cái)政中專門設(shè)立了一項(xiàng)“保險(xiǎn)反欺詐基金”，該基金是按照州保險(xiǎn)反欺詐法的相關(guān)條款規(guī)定建立起來(lái)的，用于保險(xiǎn)反欺詐局官員在執(zhí)行保險(xiǎn)欺詐法條例中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。州反欺詐局的經(jīng)費(fèi)來(lái)源于各家保險(xiǎn)公司，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與各家公司在本州保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量的大小相聯(lián)系。由于保險(xiǎn)反欺詐局高效優(yōu)質(zhì)的工作成績(jī)，保險(xiǎn)公司普遍認(rèn)為提供給州保險(xiǎn)反欺詐局的資金是值得的。

　　美國(guó)各州保險(xiǎn)反欺局加強(qiáng)與保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)的其他組織以及相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作，以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，共同防范保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)反欺局搭建了州內(nèi)、國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際相關(guān)機(jī)構(gòu)的一個(gè)長(zhǎng)期的合作平臺(tái)，通過(guò)與全美保險(xiǎn)反欺詐犯罪署計(jì)算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，反欺局致力于創(chuàng)辦一個(gè)高效率的辦公系統(tǒng)。

　�。ㄋ模┍ｋU(xiǎn)公司的特別調(diào)查部

　　美國(guó)大多數(shù)州通過(guò)立法要求保險(xiǎn)公司設(shè)立特別調(diào)查機(jī)構(gòu)，特別調(diào)查機(jī)構(gòu)一般由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員、退休警察、醫(yī)生、偵探等組成。特別調(diào)查機(jī)構(gòu)通常對(duì)公司業(yè)務(wù)部門提交的可疑投保和索賠案件進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重要欺詐線索則移交到州保險(xiǎn)反欺詐局。也有些州不要求保險(xiǎn)公司設(shè)立特別調(diào)查機(jī)構(gòu)，可由保險(xiǎn)公司與外部調(diào)查機(jī)構(gòu)合作，把調(diào)查任務(wù)分包給專業(yè)調(diào)查機(jī)構(gòu)。

　�。ㄎ澹┥虅�(wù)調(diào)查公司

　　他們接受客戶委托，就具體的欺詐疑案展開(kāi)調(diào)查、搜集證據(jù)，同時(shí)收取一定的調(diào)查費(fèi)用。商務(wù)調(diào)查公司還提供咨詢和培訓(xùn)服務(wù)、出售反欺詐軟件。