內(nèi)容提要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項民心工程。要保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織有效運(yùn)作必須滿足若干前提，具體包括：新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的公正、高效的運(yùn)行機(jī)制；中央財政和地方財政持續(xù)的財力保障機(jī)制；醫(yī)藥費(fèi)用虛高治理的長效機(jī)制。如果不具備這些前提，普遍推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，效果可能適得其反。

　　關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療  運(yùn)行機(jī)制  財力保障  醫(yī)藥價格

　　合作醫(yī)療創(chuàng)建于20世紀(jì)40年代，發(fā)展于50年代。1965年6月26日，毛澤東發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示后，農(nóng)村合作醫(yī)療在60-70年代達(dá)到高潮。當(dāng)時的合作醫(yī)療是社區(qū)和農(nóng)戶共同籌資的醫(yī)療保障，作為外部性很大的社區(qū)準(zhǔn)公共品來提供。從理論上講，這種社區(qū)醫(yī)療保障的提供及其水平的高低，要視社區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社區(qū)農(nóng)戶意愿和社區(qū)管理水平而定。在集體經(jīng)濟(jì)時期，生產(chǎn)大隊提留的公益金為合作醫(yī)療基金提供了大部分資金，農(nóng)民個人只在年終分紅時由生產(chǎn)隊代扣少部分資金作為個人交納的合作醫(yī)療費(fèi)，這使每個社區(qū)成員通過集體提留的預(yù)先扣除，得以享受社區(qū)的基本醫(yī)療保障，帶有一定的強(qiáng)制性。在農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包之后，農(nóng)戶分散經(jīng)營，絕大部分集體經(jīng)濟(jì)沒有積累，大部分村集體經(jīng)濟(jì)是個“空殼”。所以，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)改由中央財政、地方財政每人每年各支付20元和農(nóng)村居民每人每年支付10元來共同負(fù)擔(dān)。從實際運(yùn)行來看，合作醫(yī)療制度的效率不是很高，暴露出許多矛盾和問題。而其中一個重要的原因就在于一些前提條件沒有很好地滿足。本文認(rèn)為，在新形勢下，要普遍推行統(tǒng)一模式的農(nóng)村合作醫(yī)療，同時要求新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織有效運(yùn)作，需要滿足下列前提：

　　一、公正、高效的運(yùn)行機(jī)制

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療牽涉面廣，操作難度極大。政府財政撥款和農(nóng)民集資款交給農(nóng)村合作醫(yī)療組織后，也就是發(fā)生了委托——代理（principal-agent）關(guān)系。委托人是農(nóng)民和政府，代理人是農(nóng)村合作醫(yī)療組織及其負(fù)責(zé)人。在這個委托—代理關(guān)系中，如何使代理人追求的目標(biāo)和委托人是相同的呢？這就需要建立一種激勵機(jī)制。事實上，農(nóng)民的滿意就是政府的滿意，農(nóng)村合作醫(yī)療組織的工作效果歸根到底與農(nóng)民的滿意度相關(guān)，若沒有農(nóng)民滿意度的真實反應(yīng)，就不會有激勵機(jī)制的存在。因此，首先需要設(shè)計一種農(nóng)民能獨立表露看法的信息反饋機(jī)制和代理人偏離委托人利益時的懲罰機(jī)制。其次需要委托人的利益相同，若當(dāng)?shù)卣�府行為劣化和農(nóng)民的利益發(fā)生偏離時，信息反饋機(jī)制就會失靈，就會破壞這種相關(guān)關(guān)系。若沒有這樣一套信息反饋和相互制約機(jī)制的建立健全，代理人偏離委托人的利益是不可避免的。

　　農(nóng)村合作醫(yī)療是一項民心工程，涉及到億萬群眾，它的業(yè)績不像形象工程，可以一目了然。地方政府對于這樣一項財政籌款難、農(nóng)民自愿集資難、老百姓滿意難的不易看到業(yè)績的民心工程，必然會動力不足。甚至于在一些試點單位出現(xiàn)地方政府行為劣化，把農(nóng)村合作醫(yī)療變成釣魚項目，即套取中央財政的撥款。所有這些問題已經(jīng)反映出現(xiàn)行合作醫(yī)療組織存在著重大制度缺陷。新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)提醒我們：當(dāng)相互制約的正式制度存在缺陷時，非正式制度和潛規(guī)則就會出現(xiàn)，弄虛作假、欺上瞞下、尋租賄賂就會盛行，這不僅增加了整個活動的交易和管理費(fèi)用，也造成了社會經(jīng)濟(jì)資源配置的低效率和浪費(fèi)。

　　農(nóng)村合作醫(yī)療組織必然要有收支活動，尤其是面對億萬農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)的報銷支出管理，其管理難度是不言而喻的。從目前的試點看，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)的報銷支出管理主要是在縣一級。按每個縣平均參保農(nóng)民數(shù)有20萬人計算，對于生病農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)的驗證、審校和及時、準(zhǔn)確、高效管理并不是件易事。對于獨一無二、沒有競爭壓力、垂直管理鏈條長、規(guī)模龐大的具有完全壟斷性的農(nóng)村合作醫(yī)療組織，要保證公正、高效的運(yùn)作不是一件容易的事情。對于分散居住的農(nóng)民來講，交了10元錢，生病后要往返于縣里且沒有效率的農(nóng)村合作醫(yī)療組織去報銷，這樣的制度設(shè)計本身就有問題。沒有競爭的地方，就沒有足夠的激勵來刺激節(jié)儉和效率。結(jié)果可能是政府把公眾的納稅款投進(jìn)去了，農(nóng)民的集資款也交了，但最后是政府和農(nóng)民都不滿意。一項民心工程，可能會變成農(nóng)民對于政府的不滿工程。從各地的試點看，首先就是農(nóng)民對合作醫(yī)療的成功不信任。農(nóng)民要確信其對合作醫(yī)療的投保確實能夠得到分擔(dān)風(fēng)險的回報才會投�！，F(xiàn)在的情況是一部分貧困戶確實交不起錢，一部分富裕戶個人付得起醫(yī)療費(fèi)，但不一定投保，多數(shù)農(nóng)戶能付得起30元以內(nèi)的保費(fèi)，而是不是投保，還要看可信不可信。農(nóng)民是從現(xiàn)實農(nóng)村社會發(fā)生了的和正在發(fā)生著的各種事情中尋找答案，以往合作醫(yī)療的失敗，合作醫(yī)療中的種種不合理現(xiàn)象，以往農(nóng)村社會事務(wù)中的種種失誤和反復(fù)折騰，使農(nóng)民變得懷疑、謹(jǐn)慎，不愿意輕易失去自己的辛苦錢。

　　可以看到，要保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的有效運(yùn)作，首先是需要把農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)績效果納入各級地方政府的考核指標(biāo)體系中。為此，還需要構(gòu)建農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織滿意度的信息表露機(jī)制和信息反饋機(jī)制。只有建立健全這樣一套激勵機(jī)制，才能從制度上保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的有效運(yùn)作。

　　二、持續(xù)的財力保障機(jī)制

　　長期以來，一項政策的出臺，往往是中央和省出一部分資金，剩下的大部分要求下級政府配套。下級政府在不完善的“分稅制”中本身并未享有大部分財力，事權(quán)卻沒有相應(yīng)上移，造成下級政府多年來的財政困難。新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的具體實施最終是要由縣一級政府來執(zhí)行，縣級政府在和中央、省、市上級政府的財力博弈中處于弱勢的地位。在政府財力不能持續(xù)穩(wěn)定保障的情況下，在農(nóng)民沒有看到實惠的情況下，靠農(nóng)民一家一戶地自愿集資這是不可能的。若當(dāng)?shù)卣�府挨家挨戶�?qiáng)制籌資，最后又沒有搞好，只能是勞民傷財。因此，要在政府預(yù)算中明確規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的財力保障，且在地方政府財力不能保障時，中央政府有轉(zhuǎn)移支付職責(zé)。尤其是中西部地區(qū)的國家級貧困縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的財力保障，要由中央財政的專項轉(zhuǎn)移支付統(tǒng)籌解決。若沒有持續(xù)的中央財政和地方財政的財力保障機(jī)制，推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療也會是一廂情愿、曇花一現(xiàn)。

　　在東部沿海，尤其是珠三角、長三角地區(qū)，新型合作醫(yī)療雖有不少成功的范例，但是，成功的前提卻是地方財政和農(nóng)民投入的金額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過上述設(shè)計數(shù)。筆者于2005年10月到東莞市常平鎮(zhèn)調(diào)研，常平鎮(zhèn)農(nóng)村集體財力雄厚，村集體為村民繳納了社會醫(yī)療保險費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)是每人每月20元，村民生病后，可按費(fèi)用的60%報銷。而2004年全國共籌集合作醫(yī)療資金32.83億元，其中農(nóng)民個人繳費(fèi)13.57億元，地方各級財政補(bǔ)助13.01億元，中央財政補(bǔ)助到位4.51億元，其他渠道支持1.74億元。目前，試點地區(qū)一般是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對好的地方。對于中西部地區(qū)，近年來統(tǒng)計資料顯示，多數(shù)縣鄉(xiāng)的財政收入增長較快，但實際上水分較大、人為造假、集資攤派的現(xiàn)象還很嚴(yán)重，縣鄉(xiāng)財政的實際增收狀況并沒有像統(tǒng)計資料顯示的那么樂觀，縣鄉(xiāng)財政困難問題比報表數(shù)據(jù)所顯示的往往更為嚴(yán)重。相當(dāng)一部分的貧困縣鄉(xiāng)基層政府財政債務(wù)累累，甚至于無力保證縣鄉(xiāng)基層政府運(yùn)轉(zhuǎn)及公共品供給。因此，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大，中央財政和省級財政的壓力將會越來越大，中央財政和省級財政還要承擔(dān)許多落后地方財政負(fù)擔(dān)的部分及新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的辦公費(fèi)。

　　只有中央財政和省級財政建立健全規(guī)范的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的專項轉(zhuǎn)移支付制度，同時，在監(jiān)督制約機(jī)制約束下，做到專款專用，才能使新型的農(nóng)村合作醫(yī)療具有持續(xù)的財力保障。

　　三、醫(yī)藥費(fèi)用虛高治理的長效機(jī)制

　　醫(yī)藥費(fèi)用虛高已經(jīng)成為構(gòu)建和諧社會的一大頑癥，這一問題不能有效根治，就會導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療組織財力不足問題雪上加霜，結(jié)果是任何醫(yī)療保障體系都不能有效建立。

　　（一）建立健全公立醫(yī)院的制約機(jī)制

　　我國大多數(shù)醫(yī)院都是計劃經(jīng)濟(jì)時期建立起來的。一方面，大部分醫(yī)院不是市場競爭主體，而且也存在市場競爭的外部體制；另一方面，公立醫(yī)院也沒有按公益事業(yè)所要求的去完善，導(dǎo)致公立醫(yī)院既偏離了市場競爭的軌道，也偏離了公益事業(yè)服務(wù)的軌道。在這種情況下，隨著我國經(jīng)濟(jì)改革的深入，醫(yī)院的負(fù)外在性問題就表現(xiàn)為越來越明顯的必然趨勢。因為，改革的過程就是政府的權(quán)利和目標(biāo)同市場的權(quán)利和目標(biāo)逐漸清晰化的過程，而隨著權(quán)利和目標(biāo)在某一領(lǐng)域的清晰化，外在性問題就會向權(quán)利和目標(biāo)尚未清晰的領(lǐng)域轉(zhuǎn)移。而此時，權(quán)利和目標(biāo)尚未清晰的領(lǐng)域就會變成“公共綠草地”，無人真正對其成本和收益負(fù)責(zé)，結(jié)果就變成了盛裝社會垃圾的垃圾箱，最終陷入“公共悲劇”，而釀成危機(jī)。而我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域事實上就成為了這樣的“公共綠草地”。對主流醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)的考核制度，沒有全面系統(tǒng)的公益事業(yè)的考核指標(biāo)。在沒有規(guī)范化的市場競爭主體的條件下，也不可能有市場規(guī)則的考核指標(biāo)。在這樣的制度約束條件下，必然是各級掌管權(quán)力者追求本身利益的潛規(guī)則盛行。在這樣的潛規(guī)則下運(yùn)行，使真正價廉物美的藥品反而很難進(jìn)入醫(yī)院，道德高尚又醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生反而得不到應(yīng)有的薪金，就出現(xiàn)了劣等品排擠優(yōu)等品的逆向選擇。

　　此外，在人們生病后，尤其是患有重大疾病時，要支付很高的醫(yī)療費(fèi)用，這常給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，醫(yī)院和醫(yī)生在治療病人的同時又有他們追求的偏離患者的利益，在醫(yī)、患信息不對稱和醫(yī)院、醫(yī)生占有絕對信息優(yōu)勢的條件下，醫(yī)院和醫(yī)生要實現(xiàn)他們偏離患者的利益總是輕而易舉。同時，醫(yī)院和農(nóng)村合作醫(yī)療組織之間的利益也不一致。農(nóng)村合作醫(yī)療組織是一個群體效應(yīng)，投保人數(shù)越多，效益越大。合作醫(yī)療組織就是運(yùn)用群體效應(yīng)，采用共同承擔(dān)風(fēng)險而使患者能夠擺脫患病治療的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的困境，這也正是推行農(nóng)村合作醫(yī)療組織的原因所在。但是，如果醫(yī)院、醫(yī)生抬高醫(yī)療費(fèi)用，就會造成農(nóng)民參與的門檻提高，導(dǎo)致參保人數(shù)下降，結(jié)果是群體效應(yīng)不能有效發(fā)揮。目前，我國的醫(yī)藥費(fèi)用虛高已經(jīng)使這一問題非常的突出。特別是一些定點的合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)競爭壓力不大，政府監(jiān)管不到位甚至于還可能發(fā)生共謀，導(dǎo)致服務(wù)不規(guī)范，藥品價格虛高，不合理用藥和不合理檢查問題比較突出，次均住院費(fèi)用和門診費(fèi)用上漲較快；處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項目過多，不少費(fèi)用不在報銷之列，既增加了農(nóng)民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也加大了合作醫(yī)療基金支出。

　　總而言之，政府辦的公立醫(yī)院，按公益事業(yè)運(yùn)作，首先需要有監(jiān)督制約和激勵機(jī)制。只有把公眾對公立醫(yī)院的滿意度，確實納入公立醫(yī)院和地方政府業(yè)績的考核體系中，才能真正使公立醫(yī)院沿著公益事業(yè)的軌道運(yùn)作。才能達(dá)到從根本上治理公立醫(yī)院虛高藥價的效果。同時導(dǎo)入了市場競爭機(jī)制。近年來，美國的醫(yī)療市場也正在被一種稱為“有管理的競爭”的潮流所扭轉(zhuǎn)。所以，應(yīng)該出現(xiàn)一個可以由公眾能夠自由選擇的具有競爭性的定點醫(yī)療服務(wù)組織菜單。

　�。ǘ�）科學(xué)規(guī)范的藥品定價機(jī)制

　　在現(xiàn)有醫(yī)藥醫(yī)療管理體制下，藥品的生產(chǎn)和經(jīng)營審批權(quán)在食品和藥品監(jiān)督管理部門。價格審批權(quán)則在物價部門，前者管藥品能不能賣、后者管藥品賣什么價。假定不存在物價部門和廠商合謀虛高藥價的情況，物價部門又如何確定藥品的成本和反映藥品的市場供求？物價部門管理不規(guī)范、定價不科學(xué)，在定價程序上仍沿用的是計劃經(jīng)濟(jì)的行政手段。導(dǎo)致目前許多藥品價格既不反映生產(chǎn)成本，也不反映市場供求，結(jié)果是相當(dāng)多的藥品定價存在著盲目性，導(dǎo)致藥品能改換包裝虛高藥價。將藥品更換劑型，或改變包裝后，就能以新藥的名義申請高定價。例如，核心成分為青霉素的感冒藥針劑，每支成本不到1元，加入一點無關(guān)緊要的成分、成為“新藥”后，價格竟可超過百元。目前醫(yī)保目錄之外的藥品均由企業(yè)自主定價，不少藥品生產(chǎn)企業(yè)為了蒙騙患者，采取更換藥品包裝、改變規(guī)格、由單一制劑改為復(fù)方制劑、仿造國外藥品等手段生產(chǎn)所謂的“新藥”，這些都是改頭換面、換湯不換藥的變相提價，目的就是為了進(jìn)一步抬高藥價。

　　針對目前藥品定價、核價中不合理的現(xiàn)狀，應(yīng)由國家主管部門牽頭，成立由藥學(xué)專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、臨床專家等組成的藥品定價委員會專門負(fù)責(zé)規(guī)定藥品價格制定。廣大患者的常用藥、搶救用藥等主要和重要藥品，要通過召開聽證會、運(yùn)用電子交易平臺等措施公開聽取各方意見和進(jìn)行招標(biāo)采購，增強(qiáng)藥品定價的透明度。

　　此外，經(jīng)濟(jì)學(xué)家設(shè)計的解決信息不對稱問題的一種機(jī)制就是“品牌”。因此，要推進(jìn)醫(yī)院、藥廠和藥品零售商等醫(yī)療組織的品牌戰(zhàn)略，縮短藥品流通鏈。實行醫(yī)、藥分開，強(qiáng)化市場供求對藥品價格的制約。