2011-07-19 09:29 來源：陳剛，尹志堅
摘要：從分析新醫(yī)療服務價格執(zhí)行后醫(yī)院內補償、成本現(xiàn)狀入手，根據(jù)醫(yī)療服務項目成本函數(shù)，提出把護理人員人力成本從固定成本變?yōu)樽儎映杀荆醋o理業(yè)務量配置護理人員的方法，降低人力成本。文章指出發(fā)掘患者需要的醫(yī)療治療類服務項目并廣泛開展，是醫(yī)院應對醫(yī)療改革的根本舉措。
關鍵詞：醫(yī)院；補償；成本；變動成本；對策
一、新醫(yī)療服務價格后醫(yī)院內補償現(xiàn)狀
2006年6月，廣東省物價局、省衛(wèi)生廳下發(fā)了《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格》（粵價[2006]131號），對照新的《醫(yī)療服務價格》。醫(yī)院對部分醫(yī)療服務價格進行了調整，調整了原有的401項，下調了315項項目的價格，上調了86項，下調項目以大型儀器檢查治療項目為主，整體價格下調了2.69％。
把醫(yī)院內服務項目收入進行財務分類后，按補償比重依次排序為：藥品收入、治療收入、檢查收入、檢驗收入、手術收入、床位收入、診察收入、掛號收入、護理收入。
在醫(yī)院內部的補償中，藥品收入的比重是最高的，這一方面體現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”說法存在依據(jù)，另一方面，也體現(xiàn)了在醫(yī)院內醫(yī)療服務開展不足，有主次顛倒的傾向�，F(xiàn)對藥品的收費采用大多數(shù)藥品按加成率計算，單價在五百元以上的藥品固定加成的方法。隨著醫(yī)改進程的推進，取消藥品加成的工作已在試點醫(yī)院展開，藥品差價部分擬或以定額藥事服務費取代，或部分由財政補助�？偠灾�，藥品項目可能不再是賺錢項目。
治療收入中，醫(yī)用材料收入占了大部分比例，新《醫(yī)療服務價格》“除外內容”和“說明”中未明確規(guī)定可另外計費的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用消耗材料等，一律不得另外收費。對可收費的一次性消耗材料，購進單價在1000元（含1000元）以內的加收10％；購進價1000元以上的，實行累進差率，1000元（含1000元）部分加收10％；1000元以上部分加收8％，單件加收部分最高不得超過800元。雖然醫(yī)用耗材的利潤空間一再被縮小，總體來說，醫(yī)用耗材除了可保本外，還可補償一部分其他的醫(yī)療服務項目成本。
檢查收入和檢驗收入產生于醫(yī)技診療類醫(yī)療服務項目，是醫(yī)技人員運用醫(yī)療專用設備對患者自身或自身標本進行檢查、檢驗。產出結果，是醫(yī)生對患者作出診斷的依據(jù)之一。檢查收入和檢驗收入是醫(yī)療專用設備和醫(yī)技人員的知識勞務有效結合產生價值的醫(yī)療服務項目，是醫(yī)院取得補償?shù)闹匾緩健?/p>
手術收入主要用于補償手術醫(yī)、護人員的勞務價值和不可收費的設備折舊、醫(yī)用耗材等。政府對手術類醫(yī)療服務項目定價偏低。不足以補償醫(yī)護人員的技術勞務和知識識價值成本。
護理收入占醫(yī)院內收入比例最少，對醫(yī)療機構中人數(shù)最多的護理團體，顯然存在著收入與成本的倒掛，可見，新《醫(yī)療服務價格》低估了護理人員的勞務價值。其他收入由于其不確定性，不能作為醫(yī)院補償?shù)慕?jīng)常性途徑，因此不列入討論的范疇。
二、醫(yī)院的成本現(xiàn)狀及管理對策
（一）醫(yī)療服務項目成本
函數(shù)成本動因是影響成本的重要因素。成本動因的變動會導致相關成本對象總成本的變動。成本按成本性態(tài)進行分類可以分為兩種—變動成本和固定成本。變動成本是隨著成本動因的變動在總量上發(fā)生變動的成本。固定成本是盡管成本動因發(fā)生變化，其總量保持不變的成本。
我們設醫(yī)療服務項目業(yè)務量為成本動因，則醫(yī)療服務項目成本習性模式為：Y＝a＋bX，Y——總成本，a——固定成本，b——單位變動成本，x——業(yè)務量。在保本業(yè)務量下，Y＝pX，p為醫(yī)療服務項目價格，此時有x＝a/（p-b）。保本業(yè)務量主要受三個條件限制：p價格、a固定成本、b單位變動成本。把醫(yī)院成本按項目分類，按比重依次排序為：專用材料費、人力成本、折舊、保障服務成本、公務業(yè)務成本。按成本習性分類，人力成本、折舊為醫(yī)療服務項目的固定成本，專用材料費為變動成本。
（二）專用材料——分類管理
專用材料費包括藥品、醫(yī)用材料、低值易耗品以及醫(yī)院內使用的其他材料，對于藥品、醫(yī)用耗材的管理，可以采用“ABC分類管理法”。對物資進行分類，A類為高額藥品、醫(yī)用耗材。應實行專人崗位責任制管理，建立使用情況登記本，材料發(fā)出情況與病人記賬收入核對（實名制）；B類為非高額的可收費藥品、醫(yī)用耗材，消耗的同時，應確保其加成后足額收回款項；C類為不可收費的藥品、醫(yī)用耗材。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和業(yè)務量制定消耗定額。設立物資消耗的獎罰標準，達到降耗的目標，也就降低了單位變動成本b.
�。ㄈ┤肆Τ杀�——變固定成本為變動成本
醫(yī)療機構的人員配置并不隨醫(yī)療服務項目數(shù)量變動而變動，在一定時期內，醫(yī)院的人力成本表現(xiàn)為固定成本。由于醫(yī)療服務項目規(guī)模的擴大，單位固定成本呈現(xiàn)減少趨勢。
在三甲綜合性醫(yī)院，利用“名醫(yī)”效應，通過預約掛號等途徑，為盡可能多的患者提供醫(yī)療服務，這就是專家的規(guī)模效應。
醫(yī)院內人員比重最大的護理人員的規(guī)模效應，通過變科室配置固定的護理人員為全院范圍內根據(jù)業(yè)務量配置護理人員來表現(xiàn)。首先對不同�？撇^(qū)護理流程進行時間與動作分析，制定各�？谱o理標準流程與行為規(guī)范。確定�？撇^(qū)住院人次與護理人員之間的關系。為實現(xiàn)護理人員院內流動提供技術上的可能性。利用統(tǒng)計學模型一回歸分析法，建立護理人員與護理業(yè)務量的函數(shù)關系，通過預測業(yè)務量。如出院人次，門急診人次，來確定需要的護理人員。這樣，靈活調配護理人員，變固定成本為變動成本。有效控制人員的增長需求，有利于考核和控制日趨沉重的人力成本。
（四）其他成本——下達定額，考核責任成本
折舊包括房屋折舊和設備等折舊。醫(yī)療設備購入前應由職能科室與業(yè)務科室進行充分的論證，購入后定期公布該設備使用情況；對各科室占用的面積在院內公布，達到職工監(jiān)督的目的。對于水、電、洗滌費等保障服務成本和辦公費、郵電費、招待費等公務業(yè)務成本，根據(jù)前三年成本數(shù)據(jù)制定各業(yè)務科室定額，下達到科室，作為績效考核的一部分內容。
三、醫(yī)院生存和發(fā)展的對策
以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢查收入、檢驗收入養(yǎng)醫(yī)，是大部分醫(yī)院的補償現(xiàn)狀。隨著群眾對高品質醫(yī)療服務需求的增長，“藥費貴”、“檢查貴”、“檢驗貴”的呼聲越來越高。在治病上利用信息不對稱增加醫(yī)療服務項目是不道德的行為，優(yōu)化和精簡理想的診治項目集合是醫(yī)生的職責。如不開大處方、大檢查、重復檢查、不必要的檢驗。發(fā)掘患者需要的醫(yī)療治療類服務項目并廣泛開展。是醫(yī)院應對醫(yī)療改革的根本舉措。如運用針炙等中醫(yī)療法，治療患者的慢性病，便宜有效，不僅深受患者歡迎，而且扭轉了以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢查收入、檢驗收入養(yǎng)醫(yī)的局面。
理順醫(yī)療診治流程，建立三甲綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的對口扶持與合作關系，把處于好轉期的患者轉到社區(qū)醫(yī)院，讓急病、重病、大病患者能及時利用三甲綜合醫(yī)院的優(yōu)質資源，為更多的患者提供診療服務，實現(xiàn)業(yè)務量的突破，是公立醫(yī)療機構實現(xiàn)公益性良性發(fā)展的經(jīng)濟基礎。
此外，醫(yī)院管理者通過內涵管理，控制運營成本，是醫(yī)院在日益嚴峻的形式下求生存和發(fā)展必不可少的手段。
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