人口老齡化需要退休年齡更有彈性的多支柱養(yǎng)老保障體系

　　人口老齡化在歐洲已經(jīng)成為現(xiàn)實。隨著時間推移，該問題將日益嚴重。中國已經(jīng)進入了老齡社會的門檻，但也要面對老齡化社會的各種保障壓力。歐洲從19世紀末開始建立老年保障制度，盡管在25個成員國中老年保障的具體模式和運轉(zhuǎn)機制各不相同，但均建立了面向勞動者和所有國民的養(yǎng)老保障體系，并且成為社會福利制度甚至福利國家的重要支柱。歐洲老年保障體系在調(diào)節(jié)收入分配，防范老年貧困，促進社會團結(jié)，保持社會安定等方面發(fā)揮了重要作用。但是，歐洲的老年保障體系在人口日益老齡化、經(jīng)濟增長遲緩和日益激烈的國際經(jīng)濟競爭壓力下，日益成為歐洲勞動力市場和社會模式改革的重點。

　　里斯本戰(zhàn)略的起草人羅得里格斯Maria Joao RODRIGUES�斣谒�的報告中指出，歐洲社會模式面臨的主要挑戰(zhàn)有：經(jīng)濟全球化和國際競爭壓力，向知識經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型，人口日益老齡化，新家庭模式，歐洲一體化進程等。面臨挑戰(zhàn)，歐洲社會保護模式需要進行根本的結(jié)構(gòu)變革。為適應知識經(jīng)濟時代，需要激發(fā)個人的主動性，同時使個人在使用各種社會福利時具有更大的靈活性。為應對經(jīng)濟全球化和國際競爭壓力，需要把建立一個更加有效的積極勞動力市場政策置于優(yōu)先位置，使人們具有勞動的積極性而不是僅僅依賴社會福利，以減少失業(yè)，強化社會保護體系的財務基礎(chǔ)。針對老齡化，歐盟要實施積極的老年保障政策，引入彈性退休時間制度，為人們繼續(xù)工作提供更多的激勵，減少提前退休現(xiàn)象。同時，要保障養(yǎng)老保障的財務負擔在不同代際之間的平衡，需要更加仔細地設(shè)計養(yǎng)老保障三支柱體系之間的平衡。面對家庭模式變遷，要擴展家庭服務范圍，使工作時間更具靈活性以保證工作與家庭生活的平衡。在歐洲一體化進程中，一方面要為歐盟共同市場內(nèi)部建立一個基礎(chǔ)法律框架，另一方面又要使這一標準與各國社會保障體系的改革有機協(xié)調(diào)起來。

　　歐方學者對里斯本戰(zhàn)略的基本原則表示贊同。但如何落實里斯本戰(zhàn)略，還需要各成員國從本國實際出發(fā)，在協(xié)調(diào)各方意見的基礎(chǔ)上進行。歐方專家認為，歐洲社會保護模式改革的直接動因是促進經(jīng)濟增長和擴大就業(yè)，而不是為了降低目前各國社會保障的水平。與貧困做斗爭，促進經(jīng)濟社會之間的良性發(fā)展，本身就是建立社會保障體系的重要目標，也是實現(xiàn)經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)發(fā)展的支柱。社會保障制度保證了歐洲人享有較高質(zhì)量的生活水平和生活品質(zhì)。歐洲各國社會保障制度在這方面的作用值得借鑒。但是，歐洲社會保護模式的一個重要教訓，是在老年保障制度建立初期尤其是在戰(zhàn)后經(jīng)濟繁榮時期實施了刺激提前退休的養(yǎng)老金政策、失業(yè)保障和社會福利政策。這一政策在人口老齡化和經(jīng)濟增長乏力的情況下顯現(xiàn)了一些不良后果，因此不得不進行改革。延遲退休年齡，延長工作年限，激活接近退休年齡階段的勞動力繼續(xù)留在或者返回勞動力市場，是從北歐開始的一個改革措施，已經(jīng)逐步向各成員國擴展。提前退休制度的改革是應對上述挑戰(zhàn)的重要舉措，也是中國從歐洲可以借鑒的一個教訓。職工提前退休，不僅減少勞動供給和養(yǎng)老金的積累，還提高了養(yǎng)老基金贍養(yǎng)比例并使老年保障水平難以提高，加劇了老年保障負擔。歐洲目前已經(jīng)注意促使50-67歲的人口繼續(xù)參與勞動，這是中國可以從歐盟學習的一個經(jīng)驗。

　　在建設(shè)多支柱老年保障體系方面，曼海姆大學老齡化研究所所長蘇潘Axel BORSCH_SUPAN�斀淌谡J為，老年保障體系必須走向多支柱，否則難以應對老齡化的危機。目前歐洲老齡化是人們壽命延長和生育率下降的共同結(jié)果，傳統(tǒng)的老年保障制度難以適應這個變化，因為很多問題是制度本身隨時間產(chǎn)生的。在這種情況下不僅要延長退休年齡，還必須建立合理的養(yǎng)老金結(jié)構(gòu)，以保證制度具有財務上的可持續(xù)性。歐洲一些國家尤其是新加入歐盟的新成員國已經(jīng)根據(jù)世界銀行推崇的“三支柱”養(yǎng)老保障模式進行了一些改革。但是，要建立全面覆蓋的老年保障體系，僅僅依靠“三支柱”是不夠的，因為總有一些社會成員難以覆蓋在“三支柱”體系之內(nèi)。因此，要實現(xiàn)養(yǎng)老金財務的可持續(xù)性及擴大社會保障覆蓋面的雙重目的，應當建立比“三支柱”更多的支柱，比如在社會化的養(yǎng)老保險體系之外，還應當建立以稅收為基礎(chǔ)的社會最低養(yǎng)老金制度以及建立以家庭為基礎(chǔ)的非正式老年保障體系。他認為這是“五支柱”體系，對于中國來說可能比“三支柱”體系更有推廣價值。

　　建立多支柱的老年保障體系將使在職人員為自己的老年進行積累和儲蓄，這也意味著老年保障體系從現(xiàn)收現(xiàn)付制向部分積累制或者積累制轉(zhuǎn)變。來自倫敦經(jīng)濟學院的巴爾Nicholas BARR�斀淌谡J為，向部分積累制或者積累制轉(zhuǎn)變的養(yǎng)老金有利于提高儲蓄率以促進經(jīng)濟增長，并有利于實現(xiàn)不同代際之間的收入平衡。但是，建立了部分積累制或者積累制的養(yǎng)老金制度必須與有效的投資結(jié)合在一起才能發(fā)揮上述作用，這就需要一個完善的資本市場與之相適應。如果不具備上述條件，建立一個空賬運行的記賬式積累制也是有價值的，這是一些歐盟成員國尤其是一些經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌國家的做法。這樣做有利于明確個人的養(yǎng)老保障權(quán)益，實現(xiàn)保障模式的轉(zhuǎn)換，又不需為賬戶資金（實際為空賬）進行投資。當然，這僅僅是一種權(quán)益之計。針對中國的養(yǎng)老金制度改革，巴爾教授認為不同的養(yǎng)老金制度應當有不同的目標，中國養(yǎng)老金制度目前聚集的因素太多，不同地區(qū)之間還存在不同的供款制度，而且面臨著資本市場不健全，儲蓄率居高不下和經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌等多種因素的制約，將基本養(yǎng)老保險制度中的個人賬戶部分轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆�的積累制是否有必要值得研究。他認為，根據(jù)一些歐洲國家的經(jīng)驗，沒有必要將個人付費的個人賬戶制度做成實際的積累基金，作為計賬使用的名義賬戶可能更好。由于僅僅具有計賬作用，因而不可能有實際的養(yǎng)老金基金收益。當然，這只是暫時的、階段性的做法，希望對中國老年保障體系的建設(shè)有所借鑒。

　　日益增長的醫(yī)療費用需要改革衛(wèi)生服務模式和醫(yī)療保障制度

　　遍及所有居民的醫(yī)療保障制度是歐洲社會模式的重要組成部分，也是歐洲福利國家和社會保障體系的重要支柱。但是，由于醫(yī)療保障制度涉及醫(yī)療服務供需雙方、經(jīng)費籌集、質(zhì)量監(jiān)管、費用控制等多因素、多環(huán)節(jié)影響，使其成為十分復雜、管理難度最大的一種社會保障制度。世界各國國情各異，醫(yī)療保障制度設(shè)計和運行機制千差萬別。在歐盟內(nèi)部，以英國為代表的國家醫(yī)療服務體系模式（包括愛爾蘭、丹麥、瑞典、芬蘭、意大利、西班牙、葡萄牙、希臘、馬爾他、塞普路斯等國）和以德國為代表的社會醫(yī)療保險模式（包括比利時、法國、奧地利、盧森堡等）是最具有代表性的兩大模式。其他歐盟成員國的醫(yī)療保險和醫(yī)療服務體系在某種程度上糅合了上述兩種典型模式的要素，同時又在某些環(huán)節(jié)上有所創(chuàng)新，形成了一些新的醫(yī)療保障類型，比如目前廣受推崇的荷蘭新醫(yī)療保險模式。

　　英國國家醫(yī)療服務體系NHS�� 建立于1948年，經(jīng)歷半個多世紀的運行，體現(xiàn)了其優(yōu)越性，也暴露出一些問題。英國國家醫(yī)療服務體系旨在為英國的全體國民提供免費醫(yī)療服務。國家醫(yī)療服務體系由英國各級公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機構(gòu)（也稱為聯(lián)合體）組成。這些醫(yī)療單位能夠提供國民日常所需的醫(yī)療服務，能夠滿足大多數(shù)患者的需要。聯(lián)合體通過健康中心和門診部提供服務，有時還會到患者家中進行診療。這些預約和治療都是免費的。支持國家醫(yī)療服務體系的資金82%由政府財政撥款，12.2%出自國民保險稅，其余部分來自社會及慈善機構(gòu)的捐款和少量的非免費醫(yī)療收入。在醫(yī)藥管理方面�熡�國實行醫(yī)藥分離制，除牙科收取少量治療費外，國家醫(yī)療服務體系下的醫(yī)院門診基本上不收費，約85%的處方藥免費。兒童、孕婦、一年期的哺乳婦女、60歲以上的老人、低收入者和欠發(fā)達農(nóng)村地區(qū)人群一律享免費醫(yī)療�；颊呖梢栽趪�家醫(yī)療服務三級體系中得到醫(yī)療服務。一般常見病患者就醫(yī)必須先到一級機構(gòu)即基本護理機構(gòu)（醫(yī)療保健和社會關(guān)懷在內(nèi)的綜合服務機構(gòu)，數(shù)量最多，其資金使用約占英國衛(wèi)生總預算的75%）看醫(yī)生，然后根據(jù)病情的需要轉(zhuǎn)到相應的上一級醫(yī)院治療。一級醫(yī)療機構(gòu)在轉(zhuǎn)診的時候，如果認定病情復雜可以直接轉(zhuǎn)給三級，而二級醫(yī)療機構(gòu)也可以轉(zhuǎn)給三級。地區(qū)醫(yī)院（第二級醫(yī)療機構(gòu)）通常就是這個地區(qū)的醫(yī)療中心，而地區(qū)醫(yī)院有的是好幾家，由同一套管理層管理。地區(qū)醫(yī)院接待醫(yī)治從第一級機構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者。三級醫(yī)療機構(gòu)是教學醫(yī)院，以緊急救治和重大疑難病醫(yī)院為主。衛(wèi)生部是最高決策和管理部門，負責統(tǒng)籌規(guī)劃英國的整體醫(yī)療發(fā)展藍圖，負責醫(yī)療服務戰(zhàn)略制定和管理。英國國家衛(wèi)生服務體系的運轉(zhuǎn)費用主要來源于財政撥款，在控制費用方面具有很硬的約束機制，英國醫(yī)療費用在歐盟內(nèi)部和發(fā)達國家中幾乎是最低的。

　　英國模式對中國有一定的借鑒價值。但是，一些專家學者也批評了英國模式存在的問題：主要是轉(zhuǎn)診看病等待時間長，醫(yī)療服務總體質(zhì)量有待提高。不少患者為了及時得到治療只好選擇私立醫(yī)院，近13%的公民購買個人醫(yī)療保險。在控制費用與保證醫(yī)療服務的高質(zhì)量的平衡方面?zhèn)戎赜诳刂瀑M用，對其他歐洲國家來說，英國模式在保障患者的醫(yī)療服務質(zhì)量方面并不高。由于國家醫(yī)療服務體系工作積極性不高，各類醫(yī)療事故索賠案件不斷增加，導致非正常開支過高。2003年理賠金額高達40多億英鎊，且以每年12.5%的速度增加。 另外，根據(jù)2003年通過的“基礎(chǔ)醫(yī)院法案”，英國對基礎(chǔ)醫(yī)院的管理監(jiān)督權(quán)下放到由選舉產(chǎn)生的各社區(qū)代表委員會管理，同時允許基礎(chǔ)醫(yī)院向私營者融資、投資、借貸以及高薪引進優(yōu)秀醫(yī)護人員。這些改革措施的方向受到質(zhì)疑（擔心導致國家衛(wèi)生服務體系瓦解和私有化），其實際效果還需要進一步觀察。

　　德國是世界上最早實施社會醫(yī)療保險制度的國家，其基本原則是通過這個體系實現(xiàn)團結(jié)、互助、社會共濟。該制度以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔兩大系統(tǒng)組成。凡收入在一定標準之下的人都有強制性參加法定醫(yī)療保險的義務，收入超過該標準的人可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。參加法定醫(yī)療保險者保險費由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。繳費基數(shù)設(shè)有封頂線和保底線，即超過封頂線的部分不再征繳，工資收入在保底線以下的可免除繳費義務。兒童原則上跟隨父母名下，不需要繳納保險金。政府每年根據(jù)情況對封頂線和保底線的標準進行調(diào)整。保險費取決于投保人的經(jīng)濟收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫(yī)療服務沒有不同。法定醫(yī)療保險提供的服務主要包括：各種預防保健服務、各種醫(yī)療服務、各種藥品及輔助用品費用、各種康復性服務等等。保險公司還承擔療養(yǎng)的全部或部分費用，支付最長78周的病休補貼，以及就醫(yī)部分交通費用等。

　　德國的醫(yī)療保險體制曾被德國人引以為驕傲。一是保障水平高，二是服務質(zhì)量好。但由于德國經(jīng)濟近些年來發(fā)展緩慢以及人口老齡化問題日益嚴重，德國的醫(yī)療保險體制也暴露出很多弊端。在這種“吃大鍋飯”體制下，投保人、醫(yī)院、藥房、保險公司都沒有降低醫(yī)療費用的意識，結(jié)果是醫(yī)療費用年年增長，保險費率也年年增加。收繳保險費的增長速度趕不上醫(yī)療保險費用支出的增長速度，法定醫(yī)療保險公司赤字嚴重，不得不靠財政彌補。漢堡大學岡特。丹納教授認為，目前僅德國法定的各種醫(yī)療保險基金會每年支付大約1500億歐元。加上約10%高收入人口的醫(yī)療保險，德國醫(yī)療費用已經(jīng)超過GDP的10%，已經(jīng)成為一個成本僅次于美國的運行體系，并成為德國經(jīng)濟的沉重負擔。近年來，德國政府通過了不少新的醫(yī)療改革方面的法律，嘗試對醫(yī)療保險體系進行革新，主要強調(diào)增加國民的“自我責任”，要求投保人個人分擔部分醫(yī)療費用，但在具體改革措施等方面還存在不少分歧，能否進行下去還有不少障礙。從德國醫(yī)療體制上，中國可以借鑒的經(jīng)驗教訓也不少。一方面，要擴大醫(yī)療保障的覆蓋面，盡量促使人人享有醫(yī)療保障，真正實現(xiàn)人們共享發(fā)展成果。另一方面，又必須注意控制醫(yī)療費用的不斷攀升。否則，在人口日益老化的情況下再進行旨在降低醫(yī)療費用和醫(yī)療待遇水平的改革，難度極大。

　　面對英、德兩國醫(yī)療保障體系出現(xiàn)的問題，尤其是人口老齡化和醫(yī)療費用持續(xù)上漲的壓力，歐盟各國都試圖從本國實際出發(fā)進行醫(yī)療保障體系的改革。荷蘭就業(yè)和社會事務部的讓。郎格恩（Theo LANGEJEN）介紹了荷蘭社會福利尤其是醫(yī)療保障體系改革的情況。面對人口老齡化壓力，改善就業(yè)市場，一方面嚴格55歲-60歲人群的退休制度，另一方面提高就業(yè)率尤其是促進婦女和移民婦女就業(yè)，以減輕社會保障系統(tǒng)的壓力。在健康保障方面，傳統(tǒng)醫(yī)療保障由政府提供公共資金，經(jīng)常導致衛(wèi)生機構(gòu)費用和衛(wèi)生服務設(shè)施不足，不能滿足人民的需要。如何在適當控制費用的前提下提供較高質(zhì)量和恰當?shù)姆�務，是荷蘭政府進行醫(yī)療改革的目的。事實上，醫(yī)療保障體系不會自動最佳，必須在保險公司、醫(yī)療服務體系和參保人之間進行恰當?shù)陌才�。荷蘭新的醫(yī)療保險改革法律規(guī)定，所有人都必須根據(jù)收入狀況（低收入群體通過個人收入退稅機制參加）參加法定醫(yī)療保險（過去20%的高收入群體可以選擇不參加），其目的是使富裕人口參加法定保險，保證醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性，所有人都得到公平的醫(yī)療服務。為了促使保險公司節(jié)約費用、提高服務質(zhì)量，荷蘭政府規(guī)定，投保人可以自由選擇保險公司，2006年約有20%的投保人改變了保險公司。在醫(yī)療服務方面，確定重要疾病的標準化保單，建立費用風險分擔體系。承擔風險較高的公司及時得到適當?shù)难a償，鼓勵保險公司正確評估風險狀況，增加了醫(yī)療保險風險的透明度，使保險基金更加關(guān)注風險控制而不僅僅是費用控制，促使醫(yī)療服務機構(gòu)更加關(guān)注疾病預防、基本保健和總體費用的控制。醫(yī)療保險體系改革的重點是在保證提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保護的前提下，強化市場競爭的作用，形成受到監(jiān)管約束下的市場化結(jié)構(gòu)。

　　荷蘭新法律是2006年1月1日開始生效的，目前評價其效果為時尚早。荷蘭醫(yī)療改革是在醫(yī)療保險機構(gòu)之間引入競爭機制，試圖用新的方式將私營公司、市場效應和社會公平結(jié)合起來。這種出發(fā)點是好的，這也是中國今天醫(yī)療衛(wèi)生改革必須借鑒的。醫(yī)療服務等公共服務改革面對著兩個基本命題：公平和效率。前者是公共服務的基本特征，而后者則是公眾為這項服務付出的代價。如果把醫(yī)療服務變成一個政府包底的全民服務，這很好，不過代價很大，甚至會無限大，這樣做能解決公平的問題，不過，不能解決效率的問題。但是，如果僅僅為了控制政府的財政成本而減少甚至弱化對公民提供公共服務，可能使“這項改革的所有指標都實現(xiàn)了，惟一失敗的是民眾”，也就是說將導致犧牲公平并最終影響效率的后果。

　　歐盟社會保障制度改革對中國和諧社會建設(shè)的一些啟示

　　歐洲在幾百年工業(yè)化之后尤其是近100多年來，通過不斷建立和完善社會保障體系，形成了現(xiàn)代福利國家和遵循社會團結(jié)理念、協(xié)商對話和互助共濟機制的歐洲社會模式，這對中國和諧社會建設(shè)有很大的啟發(fā)和借鑒。

　　中國建設(shè)和諧社會，必須要發(fā)展尤其是經(jīng)濟發(fā)展，但是經(jīng)濟發(fā)展必須與社會發(fā)展有機協(xié)調(diào)起來。健全和完善社會保障體系就是達到經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，必須納入國家發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略層面考慮，納入新的體現(xiàn)科學發(fā)展觀要求的經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和考核指標之中。我們目前仍處于快速發(fā)展的戰(zhàn)略機遇期，意味著必須抓住有利時機加快改革和建設(shè)中國的社會保障體系，為今后的長遠發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

　　歐洲經(jīng)驗表明，促進就業(yè)的失業(yè)保險和社會福利制度，具有持續(xù)性的老年保障制度，維持健康和生活質(zhì)量的醫(yī)療保障制度，作為現(xiàn)代社會保障制度的三大支柱，需要緊密結(jié)合現(xiàn)實進行及時有效的改革。改革要遵循幾大原則：公平與效率兼顧、不能偏廢；政府主導與市場及社會力量協(xié)同配合；普遍覆蓋與激勵貢獻有機結(jié)合等。

　　從歐洲社會保障發(fā)展的歷史與現(xiàn)實可以看出，社會保障必須覆蓋到全社會，哪怕是外來移民甚至國際移民。如果覆蓋面有缺口，不僅有違社會保障制度的宗旨，也將限制其作用的發(fā)揮。借鑒歐洲經(jīng)驗，我國目前應當把擴大社會保障覆蓋面作為首要目標。在這方面，政府應當承擔更加積極的作用，加大對社會保障制度改革和建設(shè)的投入（社會保障支出占GDP和財政的比例應當進一步提高），盡快實現(xiàn)“社會保障全覆蓋”和“人人享有社會保障”。

　　在老年保障方面，中國家庭體系的至關(guān)重要作用仍需要重視和強調(diào)。但是，鑒于中國城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間巨大的發(fā)展差異以及經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的劇烈變革，不能把全部力量放到城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險制度和家庭老年保障制度這兩個重點上，必須樹立“多支柱”（不是僅僅拘泥于“三支柱”理論），加快制定符合多支柱老年保障體系的法律法規(guī)和相關(guān)政策。其中對高齡老人尤其是貧困老人實施以國家稅收（或者以收入為前提的社會保障稅）為基礎(chǔ)的國家基礎(chǔ)養(yǎng)老金制度，這應當成為我國完善社會養(yǎng)老體系的重要支柱而加緊推進。上海市2006年已經(jīng)開始實施這個制度，應當認真總結(jié)其經(jīng)驗，提出切實可行的推廣政策和措施。

　　加快醫(yī)療保障體系建設(shè)可不容緩。從歐洲經(jīng)驗出發(fā)，要讓醫(yī)療衛(wèi)生體制起作用，需要醫(yī)生的承諾，需要藥商、醫(yī)療提供者和病人的共同參與。要形成社會各階層共同擁有的醫(yī)療保障價值觀：保障醫(yī)療的質(zhì)量和公平性，形成合理的利益機制和激勵機制。均衡分配有限資源。可以借鑒許多國家已經(jīng)采取的降低醫(yī)療費用的多種有效措施。比如，不能使醫(yī)療保障資金的使用和提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務絕對分開，但可以借用適當競爭的機制促使服務者提高效率，使接受服務方擁有更大的自主權(quán)，可以在數(shù)量與質(zhì)量方面選擇保險及醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供商。全民醫(yī)療和基本醫(yī)療是醫(yī)療保障的根本目標，滿足每個人的基本醫(yī)療需求是建立醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基本出發(fā)點。除了利用市場和社會力量之外，國家尤其是財政要利用國家經(jīng)濟發(fā)展成果，對發(fā)展全民衛(wèi)生保障給予更多資金，把公共服務與有監(jiān)管的市場有機結(jié)合起來。這是建立完善的醫(yī)療保障體系的最基本途徑。