醫(yī)院實(shí)行成本核算對于最大限度地調(diào)動(dòng)職工工作的積極性、主動(dòng)性和旺盛的熱情，有效地開源節(jié)流、增收節(jié)支，持續(xù)改進(jìn)、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院信譽(yù)，不斷加強(qiáng)和提高醫(yī)院管理水平，獲得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，保證醫(yī)院能夠持續(xù)、穩(wěn)定、健康地發(fā)展具有極其重要的意義［1～4］。但是，在成本核算的實(shí)踐過程中也暴露出了一些問題，如何認(rèn)識(shí)和處理好這些問題，直接關(guān)系到醫(yī)院成本核算能否順利運(yùn)行并取得預(yù)期的效果。本文結(jié)合我院開展成本核算的實(shí)際，擬就有關(guān)問題做一探討。

　　1 我院實(shí)行成本核算的方法和效果

　　我院是一家隸屬京煤集團(tuán)的大型、綜合性、三級(jí)合格醫(yī)院。隨著企業(yè)改制的需要，近年來，集團(tuán)公司對企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)行了集團(tuán)化、行業(yè)化管理，即逐步把原屬于各生產(chǎn)煤礦的礦醫(yī)院一并劃歸我院，形成一個(gè)由總醫(yī)院和7個(gè)分院構(gòu)成的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行人、財(cái)、物統(tǒng)一管理。我院加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升核心競爭力，推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，以適應(yīng)新的形勢需要。我院從2001年開始實(shí)行成本核算，經(jīng)4年多的運(yùn)行，取得了較好的效果。

　　1.1 方法

　　1.1.1 先行調(diào)研，制定政策成本核算

    對我院來說，是一項(xiàng)涉及全院職工切身利益，政策性強(qiáng)、難度大的嶄新工作。為了能夠使其平穩(wěn)有序地進(jìn)行，我們進(jìn)行了大量的前期調(diào)研工作，包括學(xué)習(xí)兄弟單位的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、廣泛征求各部門的意見等。在此基礎(chǔ)上，由職能部門參考相關(guān)的政策，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定出《北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院成本核算辦法（試行）》，再由黨委會(huì)和職代會(huì)反復(fù)討論，經(jīng)過幾上幾下，幾易其稿，才確定了我院成本核算的試行辦法。

　　1.1.2 領(lǐng)導(dǎo)重視，統(tǒng)籌安排

    從此項(xiàng)工作一開始，我們就成立了院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，院長親自負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排有關(guān)的工作，協(xié)調(diào)解決運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題。同時(shí)要求各有關(guān)科室和部門將其作為一項(xiàng)重要工作認(rèn)真做好。實(shí)踐證明，沒有院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和必勝的信心，沒有全院的統(tǒng)籌安排，要想克服各種難以想象的困難、做好此項(xiàng)工作幾乎是不可能的。

　　1.1.3 廣泛宣傳，強(qiáng)化培訓(xùn)

    做好成本核算工作，光有領(lǐng)導(dǎo)的重視是不夠的，還必須有全體干部職工的廣泛參與。因此，我們一方面，在全院范圍內(nèi)廣泛宣傳成本核算的重要意義和有關(guān)知識(shí)；另一方面，分批對全院的中層干部和科室的核算員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，使其掌握成本核算的方法，為實(shí)行成本核算打下堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)和做好充分的技術(shù)準(zhǔn)備。

　　1.1.4 統(tǒng)一規(guī)劃，分步實(shí)施

    成本核算涉及面廣、工作量大、技術(shù)要求高，稍有不慎就會(huì)前功盡棄。因此，實(shí)行成本核算時(shí)，應(yīng)當(dāng)從長遠(yuǎn)發(fā)展的角度出發(fā)，制定統(tǒng)一的長遠(yuǎn)全盤規(guī)劃和具體的實(shí)施計(jì)劃，分步驟實(shí)施，切忌急于求成。我們的做法是先在臨床科室實(shí)行，待取得經(jīng)驗(yàn)后再在醫(yī)技及其他科室和部門推廣，結(jié)果表明這一做法是穩(wěn)妥和可行的。

　　1.1.5 針對問題，不斷改進(jìn)

    醫(yī)院實(shí)行成本核算尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法，各家醫(yī)院一般都是根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況，按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的要求來實(shí)施。因此，在實(shí)施的過程中出現(xiàn)一些問題在所難免，關(guān)鍵是要及時(shí)發(fā)展和解決這些問題，使成本核算不斷完善和合理。我院在成本核算前期運(yùn)作過程中，由于在科室結(jié)余的提成和管理費(fèi)用的分?jǐn)偵峡紤]不全面，對科室和職工的利益考慮欠周，影響了科室和職工的積極性。后期通過對成本核算方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，獲得了較好的效果。

　　1.2 效果

    成本核算的實(shí)行，極大地調(diào)動(dòng)了全院職工的積極性，增強(qiáng)了全員的成本意識(shí)，形成了全員注重增收節(jié)支的良好氛圍，獲得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。從2000～2004年，全院醫(yī)療總收入以年均11.75%的速度遞增，病床使用率以年均1.28%的速度遞增，門急診量以年均3.89%的速度遞增，職工人均年收入以年均20.77%的速度遞增。與此同時(shí)，我院出色完成了幾起群體性傷亡人員的救治工作，圓滿完成了2003年抗擊非典型肺炎的各項(xiàng)工作，得到了上級(jí)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)的肯定和贊揚(yáng)，先后獲得先進(jìn)基層黨組織、首都公共衛(wèi)生文明單位等榮譽(yù)稱號(hào)。

　　2 存在的相關(guān)問題及解決思路

　　2.1 如何將成本核算與資金分配方案有機(jī)結(jié)合并使之更趨科學(xué)合理亟待解決

    成本核算雖然增強(qiáng)了職工的成本意識(shí)，利用激勵(lì)機(jī)制的經(jīng)濟(jì)管理手段打破了資金分配大鍋飯和平均主義的現(xiàn)象，也力爭按照“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則進(jìn)行獎(jiǎng)金分配，但是，由于在實(shí)施過程中往往單純以成本核算的結(jié)果作為獎(jiǎng)金分配的依據(jù)，造成科室重收入、輕質(zhì)量，不合理檢查和用藥、不規(guī)范的收費(fèi)等現(xiàn)象依然存在。同時(shí)，有些科室為了減少或降低成本，不敢引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備或新技術(shù)，影響了正常業(yè)務(wù)的開展和技術(shù)進(jìn)步，有的科室甚至偷工減料，損害了患者的利益。

　　醫(yī)院的工作性質(zhì)與企業(yè)不同，各科室的工作性質(zhì)也各有不同。由于國家的收費(fèi)定價(jià)等因素的影響，科室的收入和結(jié)余并不能完全反映其所承擔(dān)的工作量的風(fēng)險(xiǎn)，因此，如果完全按照統(tǒng)一的成本核算的模式對所有的科室進(jìn)行核算，并由此進(jìn)行分配，將會(huì)出現(xiàn)分配上的不合理和不公。如有的科室辛苦繁忙得不到應(yīng)有的獎(jiǎng)金，而有的科室輕輕松松卻能拿到較高的收入，長此以往就會(huì)嚴(yán)重挫傷職工的積極性，達(dá)不到獎(jiǎng)勤罰懶、獎(jiǎng)優(yōu)懲劣的作用。筆者認(rèn)為，要解決上述問題，切實(shí)發(fā)揮成本核算在獎(jiǎng)金分配中的作用，建立一套權(quán)、責(zé)、效、利統(tǒng)一的、真正具有激勵(lì)機(jī)制的獎(jiǎng)金分配方案，就必須結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際和各科室的特點(diǎn)，在統(tǒng)一的成本核算實(shí)施辦法的基礎(chǔ)上，針對不同科室的特殊情況作局部的調(diào)整，某些核算因素應(yīng)做到因科而異。

　　2.2 管理成本的公攤不夠科學(xué)和準(zhǔn)確

    大多數(shù)醫(yī)院在成本核算的實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中，如何科學(xué)合理地分?jǐn)傂姓块T、職能部門、后勤部門等的管理成本是一個(gè)較難解決的問題，對醫(yī)技科室大型設(shè)備和房屋的折舊費(fèi)也沒有計(jì)提和分?jǐn)?。管理成本的分?jǐn)偡椒m然較多，但尚沒有一種既準(zhǔn)確又具可操作性的公攤辦法。筆者認(rèn)為，醫(yī)院畢竟不同于企業(yè)，有些管理成本是無法精確分?jǐn)偟?，因此，在遵循因果、效益、目的原則的基礎(chǔ)上，精確測算出總的管理成本，然后按人或病床數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)偛皇橐环N有效而便于操作的方法。只有把管理成本分?jǐn)偣ぷ髯龊茫拍苁贯t(yī)院的全成本核算工作做到位。如何科學(xué)地公攤管理成本是一個(gè)值得進(jìn)一步探討的問題。

　　2.3 醫(yī)技科室和獨(dú)立的門診科室核算尚欠合理

    醫(yī)技科室和獨(dú)立的門診科室因工作性質(zhì)不同，很難用統(tǒng)一的核算辦法對其進(jìn)行核算，我院采用的辦法是根據(jù)不同科室的特點(diǎn)，或是將收入按不同比例重復(fù)計(jì)入?yún)f(xié)作科室，然后確定不同的結(jié)余提成比例；或是直接確定科室收支結(jié)余的提成比例。這種辦法雖然考慮到了不同科室的特點(diǎn)，做到了獎(jiǎng)金提成因科室而異，但是卻包含了一定的主觀因素，致使核算結(jié)果不夠科學(xué)合理，也制約了醫(yī)院各科室之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。將臨床和醫(yī)技科室按照風(fēng)險(xiǎn)利益共擔(dān)原則，進(jìn)行捆綁式核算，有利于調(diào)動(dòng)各科室的積極性，防止科室片面追求短期效益，促使各科室主動(dòng)參與成本控制，樹立大局意識(shí)。但是，如何具體實(shí)施，如何對醫(yī)技科室進(jìn)行設(shè)備計(jì)提和費(fèi)用分?jǐn)?，如何制定一套適合醫(yī)技和門診科室特點(diǎn)的、具有可操作性的、簡便易行的核算方案尚有待研究。

　　2.4 成本核算計(jì)算機(jī)軟件尚待完善

    由于我國目前尚沒有權(quán)威性的、規(guī)范化的成本核算計(jì)算機(jī)軟件，以及醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方面存在的問題等原因，使計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能適應(yīng)千變?nèi)f化的成本核算的需要，影響了醫(yī)院成本核算的效率和效果。筆者認(rèn)為，國家應(yīng)當(dāng)制定適合我國國情的、適用于不同級(jí)別醫(yī)院的、具有政策指導(dǎo)性和權(quán)威性的醫(yī)院成本核算計(jì)算機(jī)軟件標(biāo)準(zhǔn)，由各家醫(yī)院結(jié)合自己的實(shí)際情況，在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整、修改和完善，使之成為既符合國家標(biāo)準(zhǔn)、又具有本院特色的成本核算計(jì)算機(jī)軟件，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算的標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化和實(shí)時(shí)化。

　　2.5 如何對職能管理部門和后勤支持部門進(jìn)行成本核算還沒有很好解決

    職能管理部門和后勤支持部門是醫(yī)院的費(fèi)用部門，控制好這些部門的費(fèi)用支出，對醫(yī)院的效益有著直接的影響。我院的做法是對職能管理部門實(shí)行費(fèi)用指標(biāo)制度，對后勤支持部門實(shí)行費(fèi)用包干制度，雖然在一定程度上起到了降低成本的作用，但是，從實(shí)際效果看，沒有發(fā)揮出增強(qiáng)職工成本意識(shí)、調(diào)動(dòng)職工積極性，對臨床和醫(yī)技科室沒有起到聯(lián)動(dòng)降本提效的作用。例如，由于對具體的科室沒有進(jìn)行成本核算，導(dǎo)致了某些科室的工作效率低下，不能以病人為中心，全方位地為臨床提供滿意的服務(wù)，影響了臨床和醫(yī)技科室的工作進(jìn)程和質(zhì)量，甚至由此導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)，由于這些科室提供的服務(wù)沒有進(jìn)入被服務(wù)科室的成本，因而沒有產(chǎn)生科室之間的成本聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。對后勤支持部門實(shí)行內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格，明確成本費(fèi)用歸集，是一種值得借鑒的方法。后勤社會(huì)化也是各家醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)營管理，實(shí)行成本核算積極探討的一種方法，但是，醫(yī)院的后勤社會(huì)化是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工作，涉及的問題較多，不亦隨風(fēng)而動(dòng)，而應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的自身情況，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步推進(jìn)。職能管理部門的成本核算還是一個(gè)有待探討的問題。

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