春節(jié)前，打算去旅游的王小姐臨時抱佛腳買了份保險，她選擇的是一年期的綜合意外險和意外醫(yī)療費(fèi)用保險。如今她平平安安地回來上班了，可是因?yàn)楫?dāng)初買得匆忙，也沒搞清楚自己的保險在今后一年時間里，還會給自己帶來哪些保障？

　　在保險的大家族里，意外險是最平民化的一位成員。保費(fèi)低、保額高，是它的特點(diǎn)，一般來說，綜合意外傷害保險的費(fèi)率是0.2％，意外醫(yī)療費(fèi)用保險的費(fèi)率是0.3％，也就是說，花200元可以買到10萬元保額的綜合意外傷害保險，花15元錢就能買到5000元保額的意外醫(yī)療費(fèi)用保險。因?yàn)閮r格便宜，人們很容易接受它，但是到了發(fā)生事故的時候，也常常產(chǎn)生糾紛，到底什么是意外，要傷害到什么程度才能獲得保險理賠呢？

　　保險合同告訴我們，“綜合個人意外傷害險”的主要保險責(zé)任涉及意外傷殘和意外身故賠付；而“意外傷害醫(yī)療險”通常為附加險，其主要保險責(zé)任涉及意外傷殘中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，但具體情況還要具體對待。我們選擇一些情節(jié)特殊的案例，請業(yè)內(nèi)專家分析賠與不賠的原因，便于讀者今后理性投保、有效理賠。

　　吳先生當(dāng)初購買意外險，就是抱著買一份安心的想法，然而意外卻真的降臨。

　　一次夜歸，吳先生撞到了路邊的電線桿，撞傷了右眼，當(dāng)時眼周圍有些淤青，并沒有感到其他不舒服，也就沒去醫(yī)院。但是，兩個月后，吳先生發(fā)現(xiàn)使用原來眼鏡已經(jīng)無法看清，又過了幾個月，吳先生右眼失明，并經(jīng)殘疾檢查后獲得了殘疾證。吳先生認(rèn)為右眼失明主要是由碰撞引起的，向保險公司提出理賠申請。但保險公司作出了拒賠的決定。

　　點(diǎn)評：在保單的條款中，對“意外傷害”的定義是指在保單有效期內(nèi)因突然發(fā)生任何外來的、不可預(yù)見的、違背被保險人意愿的事故，并于一定時期內(nèi)以此為直接的、單獨(dú)的原因，導(dǎo)致了死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。而在認(rèn)定是否是意外事故時，保險公司一般遵照了保險理賠的近因原則，也就是“直接的”、“單獨(dú)的”造成意外傷害的原因。

　　吳先生走路時摔跤，可以界定為意外事故。但是，保險公司認(rèn)為在吳先生的右眼失明事故發(fā)生前，吳先生就已經(jīng)存在雙眼近視的疾病，并且意外事故發(fā)生距視力出現(xiàn)明顯變化已經(jīng)有兩個月時間，因此引起失明的誘因不確定，故保險公司無法予以理賠。

　　今年年初，張女士被自家養(yǎng)的狗咬了一口，她趕緊到衛(wèi)生防疫站注射了專門的蛋白疫苗，花費(fèi)800多元，并且事后醫(yī)生建議她再進(jìn)行一下檢查以確保安全，花去了100多元。想到這次“狗咬”事件純屬意外事故，自己曾投保過“意外險”以及“附加意外醫(yī)療費(fèi)用險”，于是張女士整理好了各種醫(yī)療費(fèi)用單向保險公司進(jìn)行理陪。保險公司承認(rèn)張女士被狗咬是個意外，但是對于被狗咬而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用拒絕理賠。

　　點(diǎn)評：要理賠意外事故中的醫(yī)療費(fèi)用必須符合兩個條件：一、發(fā)生意外事故后，投保人所就診的醫(yī)院必須是保險公司規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院；二、由意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用必須屬于醫(yī)保的范圍。在這個案例中，注射狂犬病疫苗是在衛(wèi)生防疫站，所出具的發(fā)票為行政事業(yè)發(fā)票，因此衛(wèi)生防疫站不屬于定點(diǎn)醫(yī)院。其次，狂犬病疫苗的注射是屬于自費(fèi)范圍，而非醫(yī)保范圍。因此她的理賠要求也遭到了保險公司的拒絕。

　　某個雙休日，陳先生帶著兒子來到了某滑冰場滑冰，在購買門票的同時也購買了游客意外傷害保險，其中包括最高人民幣5萬元的意外傷害保險和最高1千元的意外傷害醫(yī)療保險。

　　由于兒子是第一次滑冰，穿著笨重的冰鞋剛踏進(jìn)滑冰場，就摔了個措手不及。經(jīng)過滑冰場內(nèi)的臨時醫(yī)療站診斷，陳先生的兒子左腳骨折，立即送到醫(yī)院治療。由于購買門票時支付了保險費(fèi)，且陳先生兒子的醫(yī)藥費(fèi)并未超過保額范圍，因此滑冰場支付了所有的費(fèi)用。陳先生考慮到自己以前還為兒子購買過一年期附加意外傷害醫(yī)療險，當(dāng)時就復(fù)印了醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)，并且向保險公司索賠。但是，陳先生的理賠要求也遭到了保險公司的拒絕。

　　點(diǎn)評：首先陳先生的兒子是在保險公司的定點(diǎn)醫(yī)院接受治療的，同時醫(yī)藥費(fèi)用也屬于醫(yī)保范圍，那么陳先生的理賠要求為什么被拒絕了呢？“醫(yī)療費(fèi)用險”是一種補(bǔ)償險，而非賠償性質(zhì)，如果投保人發(fā)生意外后所涉及到的費(fèi)用已經(jīng)得到第三方的賠償了，那么醫(yī)療險則不會進(jìn)行額外的賠償。在這個案例中，陳先生的兒子骨折所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用已由滑冰場進(jìn)行了支付，那么陳先生就無權(quán)再向保險公司進(jìn)行理賠。但如果醫(yī)療費(fèi)用超過了保額的范圍，即超過了1千元的意外傷害醫(yī)療險，那么沒有得到補(bǔ)償?shù)牟糠郑�陳先生有�?quán)向保險公司理賠。

　　綜上所述，投保意外險時，市民要特別注意免責(zé)條款。由于投保人不很熟悉保險條款，在投保時也沒有被詳細(xì)告知，導(dǎo)致了一些免責(zé)條款中包含的意外事故發(fā)生后，無法進(jìn)行理賠。比如從事高風(fēng)險運(yùn)動項(xiàng)目的人如果在運(yùn)動中意外傷殘，則保險公司無法理賠，而如果僅僅是一項(xiàng)高風(fēng)險的娛樂項(xiàng)目則可以申請賠償。

　　理賠時效是第二個注意要點(diǎn)。投保人在遭遇意外事故到要求理賠之間是有一定的時間限制的，如果超過時限，即使符合意外傷害事故的條件，保險公司也是拒絕理賠的。