6700萬人口，460億醫(yī)改預(yù)算，基層走出來的衛(wèi)生廳長大刀闊斧，將醫(yī)改的手術(shù)刀直插最基礎(chǔ)的村鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)服務(wù)藥品零差率方案的背后，新機制正在考驗醫(yī)改智慧。

　　“為什么撞斷了一根肋骨要輸液胰島素？”這個問題讓張先生很困惑，他本人并沒有糖尿病史。09年年底，其住院的一家安徽三甲醫(yī)院沒有給他答案，這跟他在老家的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒什么區(qū)別，最后醫(yī)院沒給說法，只給他一張出院通知單。

　　這個問題可以解決。

　　1月6日的2010年全國衛(wèi)生工作會議閉幕式上，曾經(jīng)擔任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、現(xiàn)任安徽省衛(wèi)生廳廳長的高開焰很自信。濫用藥品的背后是巨大的利益驅(qū)動，曾經(jīng)的工作經(jīng)歷令高開焰將安徽醫(yī)改的突破口定在了“基層醫(yī)療機構(gòu)體制改革”上，其中非常重要的是實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)的“藥品零差率”。

　　高開焰作為唯一在閉幕會議上要求發(fā)言談醫(yī)改的省級廳局長，給全國衛(wèi)生系統(tǒng)翻開了一本特殊的安徽醫(yī)改賬本，460億元的醫(yī)改工程背后，其“基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品零差率”醫(yī)改方案，成為省級醫(yī)改的全國樣本。

　　460億預(yù)算

　　460億元，是安徽省從2009年開始的三年醫(yī)改投入預(yù)算。這個標準甚至高于廣東省的420個億。面對遠遠高出富裕省份預(yù)算的財務(wù)支出，高開焰告訴記者：“上述460個億預(yù)算不包括藥品零差率方面的投入。”

　　安徽的實際情況是什么？

　　這個身處華東腹地的農(nóng)業(yè)省，實際情況是經(jīng)濟發(fā)展水平欠發(fā)達，與經(jīng)濟發(fā)達的長三角、珠三角省份相比尚有一定差距。安徽省人口高達6700萬，人口密度優(yōu)勢上遠不如西部一些省份。高開焰表示，僅僅擁有幾百萬人口的青海省，在醫(yī)改方面獲得國家財政支持的力度與安徽基本相同。

　　錢從何來？高開焰表示，大部分由省級財政支出，地方各級財政予以支持和配合。2009年一年，安徽省在醫(yī)改方面已經(jīng)完成投入98個億，為了不給地方財政帶來壓力，該年投入基本由省級財政支出。

　　460億醫(yī)改預(yù)算將主要投入三個方面：一是基礎(chǔ)設(shè)施及基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)；二是提高醫(yī)療保障水平；三是投入到公共衛(wèi)生服務(wù)。高開焰稱，其中醫(yī)療保障方面所占比例最大，達到了60%。

　　安徽省的目標是，3年內(nèi)，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋全體居民，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）參保率均提高并穩(wěn)定在90%以上，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋所有困難人群，“夾縫群體”也將納入全民醫(yī)保。

　　在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，全省人均公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由2009年不低于15元提高到2011年不低于20元。安徽省將很大的精力放在基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)方面。據(jù)了解，自2009年開始，安徽省計劃在3年內(nèi)建成80所縣級醫(yī)院、220所中心衛(wèi)生院、1230所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、15911所村衛(wèi)生室。

　　實際上早在2007年，安徽已在每個村建設(shè)一個標準化的衛(wèi)生院，省財政為每個村提供6萬元建設(shè)經(jīng)費，不足資金由當?shù)卣�府配套�?

　　藥品零差率

　　“基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的藥品零差率改革，這在全國是具有代表性的。”高開焰引以為豪的是，因為國家并沒有要求村衛(wèi)生室也做到藥品零差率，一般省份也僅僅將這個政策的到達終端鎖定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但安徽省卻將終端牢牢鎖定在村衛(wèi)生室。

　　要求基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)一體化達到藥品零差率，與安徽省基層醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀分不開，安徽省大多數(shù)農(nóng)業(yè)縣市財政是“補貼財政”，基本上拿不出多少財力來發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，以至于1/3的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是自收自支，主要靠銷售藥品維持正常運轉(zhuǎn)。這就造成了基層醫(yī)療機構(gòu)藥品加成率很高的局面。

　　安徽省選擇了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制改革作為醫(yī)改的突破口。早在2007年便開始了基層醫(yī)療體系建設(shè)，特別是標準化村衛(wèi)生室建設(shè)。這為安徽省“網(wǎng)底”式的藥品零差率改革做好了鋪墊。

　　安徽省先后投入5000多萬元在新農(nóng)村合作醫(yī)療的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面，村衛(wèi)生室的網(wǎng)絡(luò)直通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，進而直達省衛(wèi)生廳。藥品零差率改革后，村衛(wèi)生室開什么藥，通過網(wǎng)絡(luò)平臺可以一目了然。

　　這樣一來，村衛(wèi)生室沒有被賦予藥品采購權(quán)，其藥品采購必須由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代完成，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品采購則統(tǒng)一通過省級藥品招標采購平臺完成。如此，一方面可以控制基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)濫用藥品的局面，將其用藥范圍控制在基本藥物目錄之中，另一方面則大幅度降低了全省衛(wèi)生機構(gòu)的用藥成本。

　　高開焰表示，以全省統(tǒng)一招標限價為例，藥品采購的價格比國家零售指導價平均下降了32.52%，正在試點的縣市區(qū)招標配送還要下降10%左右，15%的藥品加成也被取消，總體而言，藥價累計下降了50%左右。

　　1月1日，由安徽各個地級市抽選的32個試點縣已經(jīng)開始施行藥品零差率，統(tǒng)一的藥品招標采購平臺已經(jīng)正式運行，高開焰表示，明年以后全省范圍內(nèi)將統(tǒng)一使用這個平臺。

　　輸血新機制

　　沒有藥品利潤“以藥養(yǎng)醫(yī)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如何運行？

　　安徽省采取的辦法是，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)費補助，將采取“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的辦法核定。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支由縣級財政、衛(wèi)生部 門負責核定，縣級國庫支付中心按月預(yù)撥經(jīng)費保障其正常運轉(zhuǎn)�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員工資水平與當?shù)厥聵I(yè)單位人員平均工資水平相當。政府對一體化管理的行政村衛(wèi)生室承擔的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和實行藥品零差率給與補助，按照每1200農(nóng)村人口補助8000元的標準，為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供補助。

　　毫無疑問的是，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)及行政村而言，無論是“以藥養(yǎng)醫(yī)”時代，還是今后的“政府補償”時代，就業(yè)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都是一個不錯的選擇，正因如此，以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府搞人員分流，往往將人員分流到了衛(wèi)生院。因此，在此次醫(yī)改中，基層衛(wèi)生機構(gòu)的人事改革成了難點。

　　高開焰亦表示，人事制度的改革是醫(yī)改的首要難點，在改革人事制度方面，實行全員聘用。所有符合相關(guān)規(guī)定的人員全部參加定崗競聘，實行合同管理。對分流人員采取統(tǒng)籌調(diào)劑、提前退休、三年過渡安置、自謀職業(yè)、學習深造等多種安置方式。

　　安徽醫(yī)改探路的突破口是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品零差率，但目前還不包括城市醫(yī)院。高開焰表示，盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的改革可以在補償機制上為城市醫(yī)院提供很好的經(jīng)驗，但城市醫(yī)院在藥品價差方面的問題還需要深入研究，一旦改革，需要投入非常大的財力。