盡管各方推出了一些措施來破解老百姓“看病難、看病貴”難題，但是這些措施的最終效果不會太大，因為“衛(wèi)生醫(yī)療體制的固有缺陷，涉及諸多政府管理部門”。筆者認(rèn)為，適時開征“國民健康保險稅”可以破解醫(yī)改“囚徒困境”。
國民健康和社會保障是一個國家綜合實力的反映。在我國，它正在考驗著政府構(gòu)建和諧社會的能力。就像體育大國并不意味著就一定是體育強(qiáng)國一樣，雖然我國用最低廉的成本保護(hù)了世界上最多人口的健康，但備受質(zhì)疑的醫(yī)改，說明現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)與日益增長的國民健康需求不相適應(yīng)的矛盾日益尖銳。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，對失調(diào)的衛(wèi)生醫(yī)療體制動大手術(shù)，并不存在不花費(fèi)任何成本的藥方。目前我國現(xiàn)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)30萬個，從業(yè)人員超過500萬人，醫(yī)療保障面十分窄狹，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障人數(shù)不過1.3億，享受公費(fèi)醫(yī)療的職工僅5000萬人。不僅如此，全國有近50％的人有病不看，30％的人應(yīng)住院而不能及時住院。農(nóng)村缺醫(yī)少藥，城市農(nóng)民工與醫(yī)療保險無緣。更多的社會弱勢群體（下崗職工、五保戶等）、80％的農(nóng)村人口和45％的城鎮(zhèn)人口沒有任何醫(yī)療保障，由此造成因病返貧和因病致貧的家庭增多。
“國民健康保險稅”當(dāng)然由中央政府征收，再由中央政府在全國統(tǒng)籌使用�，F(xiàn)行分稅制基礎(chǔ)上的分級財政，將稅收劃分為中央稅、地方稅和中央地方共享稅，財權(quán)與事權(quán)難以統(tǒng)一，地方財政虧空，問題頗多，需要完善�！皣窠】当ｋU稅”作為中央稅種，必須由中央政府報經(jīng)全國人大，經(jīng)立法程序?qū)徸h批準(zhǔn)后方可實施，地方政府不宜介入。
考慮到中國是兩元社會，城鄉(xiāng)存在著巨大的經(jīng)濟(jì)差異，農(nóng)村可暫時完善合作醫(yī)療，將來待條件成熟適時推出，目前可首先在大中城市試點。比如北京市現(xiàn)有人口1500萬人，外來人口400多萬人。大家都一樣，不管你的職業(yè)、收入、原籍，只要在北京生活一年以上，一律按年收入10％繳稅，取消公費(fèi)醫(yī)療、高干病房等現(xiàn)有醫(yī)療福利，大學(xué)教授、高干、民工醫(yī)療同等待遇，憑交稅后統(tǒng)一頒發(fā)的“國民健康保險證”，可選擇任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用個人一律負(fù)擔(dān)30％。這樣的話，好醫(yī)院、好大夫、好藥由個人自由選擇，政府控制總價格和強(qiáng)化監(jiān)管，將個人享有的醫(yī)療服務(wù)與個人負(fù)擔(dān)直接掛鉤。再比如，在同仁醫(yī)院看病，也許服務(wù)質(zhì)量好一些，服務(wù)價格可能略高一點，同時個人負(fù)擔(dān)也相應(yīng)多一些，收入高的人多繳稅，收入少的人少繳稅，政府管稅，全社會統(tǒng)籌使用，衛(wèi)生醫(yī)療資源全國均衡化，所有問題迎刃而解。這是國外百年以上成熟的做法。
此項稅收如果開征，城市5億人口，有納稅能力的人口按4億人、人均年納稅額500元人民幣計算，此項稅收每年將達(dá)2000億元人民幣，加上取消公費(fèi)醫(yī)療的節(jié)約和現(xiàn)有既定的醫(yī)療支出，全國醫(yī)療總支出將達(dá)1萬億元人民幣以上，可謂利國利民，解政府和民眾的燃眉之急，何樂而不為呢。具體實施方案可建議有關(guān)部門提前設(shè)計，當(dāng)然，只有在公正的前提下，才能確保有公平的結(jié)果。
完全由政府認(rèn)定，低收入弱勢群體可以適當(dāng)減免。減免權(quán)屬中央政府，確保中央政府稅收權(quán)威性。殘疾人、“五保戶”、“下崗工人”等可享受稅收優(yōu)惠。對大、中型醫(yī)院重點控制醫(yī)療服務(wù)價格，稅收�？顚Ｓ�，對農(nóng)村地區(qū)重點監(jiān)控增加投入部分的使用效益。這里不存在加重民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題，老百姓交不起稅的說法不能完全成立，確實交不起稅的人群由稅收優(yōu)惠安排解決。
要確保90％以上公立醫(yī)院的公益性質(zhì)不變，控制其對百姓個人30％部分的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支出由政府核定并依法保證其經(jīng)費(fèi)需要，依法治理醫(yī)療市場，打擊商業(yè)賄賂，摧毀“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制頑疾，打壓藥價。國民醫(yī)療服務(wù)主要依靠個人、企業(yè)和政府，對兒童和老人適當(dāng)特殊補(bǔ)助。要盡快建立中央政府統(tǒng)一管理全國醫(yī)療資源的新機(jī)制。堅持“先試點后推廣”的運(yùn)作模式，條件成熟時全國統(tǒng)一征收。目前可將基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療取消合并到“國民健康保險稅”中。
2003年全國衛(wèi)生總費(fèi)用不到7000億，政府的投入不到20％，企業(yè)的投入接近30％，50％以上的費(fèi)用完全來自居民個人。醫(yī)院收入的增加主要靠來自百姓的醫(yī)療和藥品收入，更多的醫(yī)院一味追求經(jīng)濟(jì)利益，漠視公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，一方面享受著政府大量財政補(bǔ)貼和免稅優(yōu)惠政策，另一方面政府對服務(wù)高收費(fèi)的監(jiān)管長期失控，最終直接造成百姓長期看病難、看病貴。
“國民健康保險稅”具有強(qiáng)制性、無償性、固定性三大典型稅收特征，它對解決百姓“看病難、看病貴”，實現(xiàn)體育強(qiáng)國之夢，均具有現(xiàn)實經(jīng)濟(jì)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。
