《東營市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》已經(jīng)市政府批準(zhǔn)，現(xiàn)予發(fā)布。

　　市長劉國信
二OO五年八月五日

　　東營市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法

　　第一章總則

　　第一條為了保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求，完善社會(huì)保障體系，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條具有本市常住戶口、未參加城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參加、多方籌資、以收定支、全面覆蓋、保障適度的原則。

　　第四條市衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。

　　縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)及管理工作，并在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公。

　　財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政、殘聯(lián)、藥監(jiān)、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)規(guī)定，按照各自職責(zé)共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章資金籌集

　　第五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金按照下列途徑籌集：

　?。ㄒ唬﹨⒓映擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位，城鎮(zhèn)居民每年每人繳費(fèi)不低于20元，并根據(jù)居民收入的增加，逐步提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

　　（二）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，由市、縣區(qū)財(cái)政分別按照每年每人10元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助；未參加城鎮(zhèn)職工或者農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)場職工配偶、子女及破產(chǎn)農(nóng)場職工，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，由市財(cái)政按照每年每人20元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。補(bǔ)助資金列入當(dāng)年同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

　　城鎮(zhèn)低保對(duì)象、烈屬、因公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬及七至十級(jí)殘疾軍人參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳納部分，由市級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

　　第六條根據(jù)參保者自愿并簽約承諾，個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)資金由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收取，并于每年11月底前交縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門，作為下年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金。縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金于當(dāng)年3月底前撥付縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門。

　　市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按季度撥付縣區(qū)財(cái)政部門，由縣區(qū)財(cái)政部門及時(shí)撥付縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門。

　　第七條縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金有選擇地存入商業(yè)金融機(jī)構(gòu)，設(shè)立專用賬戶，?？顚Ｓ谩?/p>

　　第八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金運(yùn)作周期應(yīng)當(dāng)與財(cái)政年度相一致。

　　第三章資金使用

　　第九條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶管理：

　?。ㄒ唬┏擎?zhèn)居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)資金劃入家庭賬戶；

　?。ǘ┦小⒖h區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金劃入統(tǒng)籌賬戶。

　　第十條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)家庭賬戶的本金和利息為參保者個(gè)人所有，實(shí)行掛賬管理，用于支付統(tǒng)籌賬戶起付線以下的醫(yī)藥費(fèi)用。不足部分由參保者個(gè)人負(fù)擔(dān)；剩余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，但不得抵繳下年度醫(yī)療保險(xiǎn)資金個(gè)人應(yīng)繳部分。

　　第十一條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶資金由縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一管理和支付，用于參保者統(tǒng)籌賬戶起付線以上、3萬元以下（城鎮(zhèn)低保對(duì)象、烈屬、因公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬及七至十級(jí)殘疾軍人年度發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用1萬元以下）醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。統(tǒng)籌賬戶起付線及補(bǔ)償比例由縣區(qū)按照以收定支、量入為出、補(bǔ)償比例不低于50%的原則確定。

　　第十二條參保者應(yīng)當(dāng)持有效證明和醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)到街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　第十三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償項(xiàng)目包括：

　　（一）門診：藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、常規(guī)檢查（B超、心電圖、放射）、常規(guī)化驗(yàn)（血、尿、大便、肝功能常規(guī)）費(fèi)用以及3歲以下兒童系統(tǒng)化管理和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)化管理有償服務(wù)費(fèi)用；（二）住院：藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、輸氧費(fèi)、常規(guī)檢查（B超、心電圖、放射）以及常規(guī)化驗(yàn)（血、尿、大便、肝功能常規(guī)）費(fèi)用。

　　第十四條有下列情形之一的，不享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：

　　（一）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

　?。ǘ┯?jì)劃免疫保償范圍內(nèi)的傳染病醫(yī)藥費(fèi)用；

　?。ㄈ┓窃\斷所必需的不合理檢查費(fèi)用；

　?。ㄋ模焯?hào)費(fèi)、煎藥費(fèi)、住院伙食費(fèi)、取暖費(fèi)、出診費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、包房費(fèi)等；

　?。ㄎ澹┙】刁w檢、器官移植、輸血、安裝假肢、義眼、鑲牙以及各種美容、整形、矯治等費(fèi)用；

　?。┮蛐锞?、打架斗毆、自我傷害、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

　?。ㄆ撸┏擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄以外的藥費(fèi)；

　?。ò耍┦芄蛡騻龆l(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

　?。ň牛┮蜃匀粸?zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人的搶救由政府負(fù)責(zé)解決的醫(yī)藥費(fèi)用；

　?。ㄊ┻`反計(jì)劃生育政策發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

　?。ㄊ唬┌凑找?guī)定不能報(bào)銷的其他醫(yī)藥費(fèi)用。

　　第四章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　第十五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。

　　第十六條參保者應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。確需轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，并辦理相關(guān)手續(xù)。

　　因急癥到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就（轉(zhuǎn)）診的，應(yīng)當(dāng)在?。ㄞD(zhuǎn)）院后15日內(nèi)到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

　　第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄、價(jià)格和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格進(jìn)行公示，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策。

　　第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足城鎮(zhèn)居民防病治病的需要，并建立健全各種診療規(guī)范和管理制度。

　　第五章監(jiān)督管理

　　第十九條縣區(qū)、街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應(yīng)當(dāng)成立由相關(guān)部門和參保居民代表組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

　　第二十條市、縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)投訴制度。對(duì)舉報(bào)投訴應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查處理，并在15日內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報(bào)投訴者。

　　第二十一條縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公示城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收支情況、醫(yī)藥費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償對(duì)象及數(shù)額，保障參保人的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。

　　第二十二條實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金定期審計(jì)制度。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支和管理情況納入年度審計(jì)計(jì)劃，實(shí)施專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查，并向本級(jí)政府和上一級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)報(bào)告審計(jì)調(diào)查結(jié)果。

　　第六章獎(jiǎng)懲

　　第二十三條市衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作組織考核。對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，由市政府予以表彰。

　　第二十四條在安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金中弄虛作假的，依法追究主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

　　第二十五條醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十六條醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開發(fā)票，出具假證明，以及違規(guī)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償項(xiàng)目的，可視其情節(jié)分別給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫?；蛘呷∠涠c(diǎn)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，由有關(guān)部門依法追究其法律責(zé)任。

　　第二十七條偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)票證，或者將醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人騙取補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)當(dāng)依法將補(bǔ)償費(fèi)用追回，并取消該戶當(dāng)年補(bǔ)償資格。

　　第七章附則

　　第二十八條縣區(qū)政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

　　第二十九條本辦法自發(fā)布之日起施行。