【摘 要】醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復(fù)雜的一種,這是因為,醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 改革 新醫(yī)療制度

　　一、醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

　　1.公費醫(yī)療改革。公費醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強公費醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財政承擔(dān)醫(yī)療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔(dān)醫(yī)療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費用,年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫(yī)療出現(xiàn)赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預(yù)算撥款是公費醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費醫(yī)療管理制度改革主要是對公費醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費開支、機構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費醫(yī)療經(jīng)費管理改革主要是將原來由公費醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

　　2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負(fù)擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行,沒有涉及國家機關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗。

　　3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。1994年4月,經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn),國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點。在多年試點、總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,1998年12月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,“決定”將我國醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。

　　二、新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題

　　1.會帶來醫(yī)療風(fēng)險

　　新制度僅提供基本的醫(yī)療保險,并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用,所以,享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔(dān)墊,其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。

　　另外,新制度中沒有把小孩包括進(jìn)去,而以往的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。

　　新醫(yī)療制度對預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防,單位有定期的體驗,有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致:本來應(yīng)該看的病沒看,本來是小病結(jié)果耽擱成大病。

　　2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

　　醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復(fù)雜的,它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。

　　醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說,就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多,服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設(shè)成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),個人疾病醫(yī)療的代價更高,醫(yī)療保險的代價也會更高。

　　3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

　　依據(jù)新的醫(yī)保制度,當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費用,便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國家醫(yī)保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。

　　我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

　　三、針對問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案

　　1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準(zhǔn)入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設(shè)備,國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對不足的情況,應(yīng)該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護(hù)過度!

　　2.要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果,大力推進(jìn)醫(yī)療保險化進(jìn)程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫,通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測:對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫,瞬時向所有計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息,并公布國家收費標(biāo)準(zhǔn)。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的!

　　3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應(yīng)該有補充醫(yī)療保險,商業(yè)性醫(yī)療保險,醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。

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