醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與廣大人民群眾的切身利益密切相關(guān)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)機(jī)制越來(lái)越引起公眾的廣泛關(guān)注，成為全社會(huì)的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。針對(duì)上述情況，我們近年來(lái)將審計(jì)力量投入到對(duì)廈門(mén)市屬醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)收支情況以及任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)，把“摸清家底、揭露問(wèn)題、規(guī)范收支和促進(jìn)發(fā)展”作為審計(jì)目標(biāo)，把財(cái)務(wù)收支的真實(shí)性、完整性，以及在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，藥品采購(gòu)和價(jià)格政策作為審計(jì)重點(diǎn)。僅2004-2005年兩年間，我們先后審計(jì)了9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位。通過(guò)審計(jì)，暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在的財(cái)務(wù)管理不規(guī)范、內(nèi)部控制制度薄弱、財(cái)經(jīng)法規(guī)意識(shí)不強(qiáng)等問(wèn)題，引起醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身和上級(jí)主管部門(mén)的高度重視，并已經(jīng)進(jìn)行了積極整改，收到了較好的成效。

　　一、存在的主要問(wèn)題

　　1、財(cái)務(wù)收支不真實(shí)、會(huì)計(jì)核算不規(guī)范。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有6家單位存在轉(zhuǎn)移收入和收入核算不真實(shí)的情況。如虛列支出、違規(guī)發(fā)放補(bǔ)貼、 其他擅自擴(kuò)大開(kāi)支、賬務(wù)處理不規(guī)范；有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得房屋租金等經(jīng)營(yíng)性收入，缺乏納稅意識(shí)，未及時(shí)繳納稅款。

　　2、違規(guī)采購(gòu)設(shè)備。各家醫(yī)院為提高醫(yī)療水平，改善硬件條件，每年都要購(gòu)入大量資金用于購(gòu)置或租賃醫(yī)療設(shè)備，通過(guò)對(duì)10萬(wàn)元以上的設(shè)備采購(gòu)情況進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)有三家醫(yī)院共28項(xiàng)設(shè)備未經(jīng)政府招標(biāo)采購(gòu)，而是自行采購(gòu)；有個(gè)別醫(yī)院未經(jīng)招標(biāo)自行租賃醫(yī)療設(shè)備等。

　　3、固定資產(chǎn)管理不規(guī)范，賬實(shí)不符現(xiàn)象普遍存在。隨著各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，固定資產(chǎn)數(shù)量也在不斷增加，但在固定資產(chǎn)管理方面普遍存在漏洞，如其中某家醫(yī)院未將已出售給職工、賬面價(jià)值810萬(wàn)元的185套住房，進(jìn)行賬務(wù)核銷，導(dǎo)致賬實(shí)不符。有的醫(yī)院長(zhǎng)期未對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，造成賬實(shí)不符800多萬(wàn)元。

　　4、醫(yī)療欠費(fèi)數(shù)額較大，往來(lái)款項(xiàng)長(zhǎng)期未清理。隨著我市人口特別是外來(lái)人口的增加以及群眾醫(yī)療保健意識(shí)的增強(qiáng)，各醫(yī)院每年的門(mén)急診人次和住院量不斷上升，每年發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)也呈現(xiàn)不斷增加的趨勢(shì)。2004年，4家綜合性醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)總計(jì)1.4億元，另有3家醫(yī)院的往來(lái)款項(xiàng)長(zhǎng)期未清理，其中1家醫(yī)院掛賬三年以上的應(yīng)收款項(xiàng)達(dá)600多萬(wàn)元。對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)未能采取有效措施和對(duì)資金往來(lái)的疏于管理，在一定程度上影響了醫(yī)院正常資金的運(yùn)轉(zhuǎn)和業(yè)務(wù)發(fā)展。

　　二、主要原因的初步分析

　　1、法制意識(shí)不強(qiáng)，管理觀念淡薄。醫(yī)院作為一個(gè)特殊業(yè)務(wù)部門(mén)，其法人代表一般都是由醫(yī)學(xué)專家擔(dān)任，他們?cè)卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域里卓有成就，從而被推上領(lǐng)導(dǎo)者的職位，然而卻缺乏應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)管理能力，表現(xiàn)為重業(yè)務(wù)、輕管理，財(cái)經(jīng)法制意識(shí)不強(qiáng)，管理觀念淡薄。普遍對(duì)財(cái)務(wù)工作不夠重視，以為財(cái)務(wù)工作僅是一般內(nèi)部事務(wù)，無(wú)關(guān)大局，只要把醫(yī)療業(yè)務(wù)水平搞上去，把病人治好，效益就上來(lái)，其他都是次要。造成醫(yī)院財(cái)務(wù)管理較薄弱，財(cái)務(wù)人員力量不足。領(lǐng)導(dǎo)本身對(duì)相關(guān)的財(cái)經(jīng)法規(guī)不學(xué)習(xí)、不熟悉、不了解，哪些能做，哪些不能做搞不清楚，依法理財(cái)觀念差；有的領(lǐng)導(dǎo)超越權(quán)限隨意決定本應(yīng)由財(cái)政部門(mén)管理的事項(xiàng)，擅自制定與法律、法規(guī)相背離的單位內(nèi)部政策，缺乏依法辦事、民主決策的意識(shí)，對(duì)一些重大事項(xiàng)，未經(jīng)集體研究決定，缺乏充分討論，導(dǎo)致出現(xiàn)各種違紀(jì)違規(guī)的行為。

　　2、 內(nèi)控制度不健全。

　　從審計(jì)情況看，違法違規(guī)行為比較嚴(yán)重的單位直接原因是財(cái)務(wù)制度不健全，內(nèi)控制度比較薄弱，內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不力，沒(méi)有建立健全年度預(yù)算、經(jīng)費(fèi)審批、實(shí)物驗(yàn)收、資產(chǎn)管理等制度，致使無(wú)章可循、有章不循的問(wèn)題屢屢出現(xiàn)。有的不認(rèn)真執(zhí)行會(huì)計(jì)制度，賬目混亂，往來(lái)款項(xiàng)長(zhǎng)期不清理；有的倉(cāng)庫(kù)管理員、經(jīng)辦人和倉(cāng)庫(kù)記賬員一人兼，不相容職務(wù)沒(méi)有分離；大多數(shù)單位重錢(qián)輕物，對(duì)大宗辦公用品，辦公設(shè)施等固定資產(chǎn)沒(méi)有建立賬卡登記制度，沒(méi)有定期清查核對(duì)，因而普遍存在賬實(shí)不相符現(xiàn)象。醫(yī)院每年消耗的耗材和藥品數(shù)額都很大，但抽查發(fā)現(xiàn)各科室領(lǐng)用耗材和藥品卻疏于管理，未設(shè)專人負(fù)責(zé)，未設(shè)登記簿登記，內(nèi)控存在漏洞，缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督和制約機(jī)制。

　　3、部分財(cái)務(wù)人員素質(zhì)低，財(cái)務(wù)監(jiān)督不力。主觀上并無(wú)故意，但由于管理知識(shí)的盲區(qū)造成了客觀上的失誤。財(cái)會(huì)工作是專業(yè)性很強(qiáng)的工作，是部門(mén)（單位）的“管家”，它不但要求財(cái)會(huì)人員業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，財(cái)經(jīng)法規(guī)熟悉，政治素質(zhì)也要過(guò)硬。有的單位領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為衛(wèi)生事業(yè)單位的財(cái)會(huì)工作是比較簡(jiǎn)單的工作，稍微懂點(diǎn)財(cái)務(wù)知識(shí)的人就可以做，普遍不太重視財(cái)務(wù)人員的專業(yè)配備，會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作差，賬目不清、不全，賬實(shí)不符；個(gè)別財(cái)會(huì)人員缺乏職業(yè)道德，出自迎合領(lǐng)導(dǎo)的心理或其他原因，沒(méi)有發(fā)揮會(huì)計(jì)的監(jiān)督作用。

　　4、經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。醫(yī)院作為獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，為維持日常醫(yī)療活動(dòng)、職工福利待遇、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和重點(diǎn)學(xué)科研究等工作，需要投入大量資金。目前醫(yī)院的收入主要包括財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品差價(jià)收入三部分，財(cái)政補(bǔ)貼只占醫(yī)院總收入的10%左右，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)較低，收不抵支，勞務(wù)虧損。雖然近年醫(yī)院的收入對(duì)比以前年度已有較大幅度的增長(zhǎng)，但擁有的資金量總是有限的，醫(yī)院的發(fā)展遇到經(jīng)費(fèi)支出的困難，增加業(yè)務(wù)量作為增加醫(yī)院收入的最直接方法，醫(yī)院為此制定一系列激勵(lì)獎(jiǎng)懲措施，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)量直接與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，有的甚至將藥品回收收入同科室收入掛鉤，造成一方面違規(guī)發(fā)放補(bǔ)貼，擴(kuò)大支出范圍；另一方面醫(yī)院過(guò)分依賴藥品銷售和高新設(shè)備來(lái)補(bǔ)償日常業(yè)務(wù)支出，容易出現(xiàn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“過(guò)度治療”等現(xiàn)象，讓百姓不滿，從而加深醫(yī)院和患者之間的矛盾。

　　三、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理財(cái)能力

　　隨著我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)表明我市近三年來(lái)，僅市屬公立醫(yī)院總收入就以每年10%以上的速度增長(zhǎng)，2005年總收入規(guī)模達(dá)13億元，有的大醫(yī)院年收入達(dá)4-5億元，總資產(chǎn)也達(dá)到5億多元。因此，正視發(fā)展中的問(wèn)題，努力提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理財(cái)能力已是迫在眉睫的大事。筆者認(rèn)為，其主要對(duì)策有以下幾點(diǎn)：

　　1、加快財(cái)政、財(cái)務(wù)改革步伐，治標(biāo)與治本相結(jié)合。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一個(gè)窗口，關(guān)系到廣大百姓的切身利益，而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革又相對(duì)滯后，新的矛盾不斷產(chǎn)生，如醫(yī)院本身單一的公有成份，依附與政府的“養(yǎng)人”體制、貪“大”求“全”的發(fā)展模式以及醫(yī)藥不分、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的特殊機(jī)制等，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這些制度、政策也要隨之改革。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題，筆者認(rèn)為治標(biāo)與治本應(yīng)相結(jié)合，標(biāo)本兼治，首先應(yīng)加快財(cái)政、財(cái)務(wù)改革步伐，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)區(qū)分經(jīng)營(yíng)性與公益性，屬于經(jīng)營(yíng)性的，要“斷奶”，實(shí)行市場(chǎng)化的運(yùn)作，屬于公益性質(zhì)的，需要財(cái)政“養(yǎng)起來(lái)”，給予扶持。積極落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療勞務(wù)補(bǔ)償與財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)整醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償結(jié)構(gòu)，創(chuàng)造實(shí)行“醫(yī)藥分離”的條件。不斷完善和改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，使其逐步形成既保證服務(wù)質(zhì)量、又控制費(fèi)用的自我約束機(jī)制，降低醫(yī)院成本支出和個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　2、加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，充實(shí)懂經(jīng)濟(jì)會(huì)管理的人才進(jìn)入領(lǐng)導(dǎo)班子。財(cái)務(wù)工作是經(jīng)濟(jì)管理工作的重要基礎(chǔ)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格會(huì)計(jì)核算，對(duì)于加強(qiáng)和改善醫(yī)療秩序，創(chuàng)造良好的衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境，是十分重要的。醫(yī)院應(yīng)重視和加強(qiáng)對(duì)本單位財(cái)務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，要把財(cái)務(wù)工作列入議事日程，定期檢查，配備和充實(shí)懂管理、會(huì)財(cái)務(wù)的干部進(jìn)入領(lǐng)導(dǎo)班子，完善對(duì)財(cái)務(wù)工作的監(jiān)督機(jī)制，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理財(cái)能力。

　　3、增強(qiáng)法制觀念，執(zhí)行好各項(xiàng)財(cái)經(jīng)法規(guī)。為規(guī)范和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作，首先應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的法制觀念和財(cái)務(wù)管理理念意識(shí)。特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，要算好“政治賬”和“經(jīng)濟(jì)賬”的關(guān)系，處理好醫(yī)院的前途和個(gè)人利益關(guān)系。單位領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員要通過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化財(cái)經(jīng)法規(guī)意識(shí)，增強(qiáng)依法理財(cái)?shù)挠^念，走出對(duì)政策認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，全面履行經(jīng)濟(jì)管理的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)單位國(guó)有資產(chǎn)的管理，管好用好各項(xiàng)財(cái)政資金。對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)堅(jiān)持做到事前有預(yù)算，有審批，事后有審核，有決算；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的開(kāi)支范圍和開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)，糾正各類提成，嚴(yán)禁將醫(yī)療收入與個(gè)人利益掛鉤，不能擅自制定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放獎(jiǎng)金補(bǔ)貼；進(jìn)一步加強(qiáng)政府采購(gòu)資金的管理，自覺(jué)執(zhí)行政府采購(gòu)、工程招投標(biāo)的各項(xiàng)管理規(guī)定，提高財(cái)政資金的使用效益。

　　4、 建立健全內(nèi)部控制制度。醫(yī)院的目標(biāo)同企業(yè)一樣，無(wú)非是生存、獲利和發(fā)展，這些目標(biāo)除了要求醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方法科學(xué)、合理外，各項(xiàng)內(nèi)控制度的建立健全和完善對(duì)于幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)則具有現(xiàn)實(shí)意義。如實(shí)行預(yù)算控制制度，建立包括預(yù)算編制、執(zhí)行和預(yù)算考核等系列完善的預(yù)算管理體系，統(tǒng)籌合理安排資金，加強(qiáng)預(yù)算管理，提高資金的使用效率。建立內(nèi)部審計(jì)制度，定期開(kāi)展內(nèi)部管理審計(jì)，審計(jì)范圍可涉及醫(yī)院財(cái)務(wù)收支情況、物質(zhì)采購(gòu)的管理、各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)的監(jiān)督，參與醫(yī)院基建、維修的招標(biāo)、議標(biāo)及經(jīng)濟(jì)合同的簽訂，從可行性、合法性、效益性進(jìn)行事前論證、事中監(jiān)督和事后評(píng)價(jià)工作；甚至對(duì)新藥的引進(jìn)也可實(shí)施內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，為單位領(lǐng)導(dǎo)提供可靠、真實(shí)、準(zhǔn)確的信息，有效發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的預(yù)警作用。

　?。ㄗ髡邌挝唬簭B門(mén)市審計(jì)局）