會(huì)計(jì)人財(cái)智匯：“看病難？看病貴？”政府是如何推進(jìn)政策解決的

【會(huì)計(jì)人財(cái)智匯】第29期：“看病難？看病貴？”政府是如何推進(jìn)政策解決的？
——聽趙院長(zhǎng)為你剖析醫(yī)改

【訪談導(dǎo)讀】

總理在2015年政府工作報(bào)告中提出，健康是群眾的基本需求，我們要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造健康中國(guó)。為幫助老百姓解決“看病難、看病貴”的難題，今年以來，國(guó)務(wù)院接連出臺(tái)了推進(jìn)分級(jí)診療、全面實(shí)施大病保險(xiǎn)、促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)、加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)等多項(xiàng)重要政策。那么本期邀請(qǐng)了趙院長(zhǎng)為大家剖析一下醫(yī)改。

【嘉賓檔案】

趙社民，高級(jí)會(huì)計(jì)師，中國(guó)總會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)會(huì)員，省醫(yī)療成本測(cè)算辦成員，在“三甲”綜合醫(yī)院擔(dān)任財(cái)務(wù)部主任，經(jīng)濟(jì)部主任，分院院長(zhǎng)，后受聘于三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院擔(dān)任財(cái)務(wù)主任，總監(jiān)等職。

人生座右銘：與時(shí)俱進(jìn)。

一句話描述職場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)或心得：當(dāng)好醫(yī)院管家婆，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)（丈夫）做好服務(wù)。

對(duì)自己職業(yè)發(fā)展規(guī)劃：傳授技藝，樂于助人。提升學(xué)員業(yè)務(wù)檔次，使工作得心應(yīng)手為目標(biāo)。

網(wǎng)校帶給你的幫助：能展示自己，“取長(zhǎng)補(bǔ)短”的優(yōu)秀平臺(tái)。

網(wǎng)校授科課程：《醫(yī)院會(huì)計(jì)核算及賬務(wù)處理》 

自我介紹：趙老師，高級(jí)會(huì)計(jì)師，歷經(jīng)30年公立醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，5年民營(yíng)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)。在公立醫(yī)院工作的最大業(yè)績(jī)：設(shè)計(jì)《醫(yī)院績(jī)效工資分配方案》，制定《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理辦法》，設(shè)計(jì)《醫(yī)院各類型成本測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)》等。在民營(yíng)醫(yī)院工作的最大業(yè)績(jī)：設(shè)計(jì)《醫(yī)院編制財(cái)務(wù)預(yù)算制度》及彌補(bǔ)國(guó)家對(duì)民營(yíng)醫(yī)院無統(tǒng)一的財(cái)會(huì)制度，依據(jù)《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)特點(diǎn)，結(jié)合民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院在會(huì)計(jì)核算要求的差異性，采用“統(tǒng)一的保留，差異的取舍，不足的補(bǔ)充”的方法，來設(shè)計(jì)《民營(yíng)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算體系》。滿足醫(yī)院內(nèi)外部對(duì)會(huì)計(jì)信息的要求。

【最擅長(zhǎng)的實(shí)務(wù)操作領(lǐng)域】

當(dāng)今，醫(yī)改熱議的話題是如何解決看病難，看病貴。國(guó)家相繼以點(diǎn)帶面，逐漸推廣，治理難與貴頑疾的政策�？梢娙缦鹿�立醫(yī)院醫(yī)改動(dòng)態(tài)·剖析·評(píng)價(jià)一覽

治理看病貴，國(guó)家有關(guān)試點(diǎn)政策，逐漸明朗，針對(duì)這一問題，請(qǐng)思考與評(píng)論：醫(yī)院取消藥品加成，調(diào)低功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格，造成醫(yī)院收入減少。如果減少的總額這樣彌補(bǔ)：

（1）90%通過調(diào)升功、檢、放以外項(xiàng)目?jī)r(jià)格，

（2）5%通過財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，

（3）剩下5%由醫(yī)院自行消化，進(jìn)一步加強(qiáng)成本管理，減少支出。

藥品加成取消及項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格降價(jià)30%以上，這倆個(gè)因素影響，你認(rèn)為如何控制調(diào)整（升）項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放以外項(xiàng)目?jī)r(jià)格的幅度？方可保證醫(yī)院“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)？

【案例】

各類型各級(jí)別醫(yī)院收入構(gòu)成差異較大，我們以某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為例，說明藥品加成取消及項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格降價(jià)30%以上，這倆大因素影響，如何調(diào)整項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放以外項(xiàng)目?jī)r(jià)格幅度，方可保證各醫(yī)院"總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整"目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)？

效益性總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整一

A、醫(yī)改前：

該醫(yī)院收入構(gòu)成：年業(yè)務(wù)收入10億元，

其中：藥占比40%，則年藥品收入4億元，藥品平均收入利潤(rùn)率13%/15%=87%，藥品利潤(rùn)=0.454億元

功檢放收入占35%,則年功檢放項(xiàng)目收入3.5億元，功檢放項(xiàng)目平均收入利潤(rùn)率45%，功檢放項(xiàng)目利潤(rùn)=1.575億元

除功檢放以外的項(xiàng)目收入占25%，則年收入2.5億元。除功檢放項(xiàng)目以外的項(xiàng)目平均收入利潤(rùn)率20%.除功檢放項(xiàng)目以外的項(xiàng)目利潤(rùn)=0.5億元

∑利潤(rùn)=藥品利潤(rùn)+功檢放項(xiàng)目利潤(rùn)+除功檢放項(xiàng)目以外的項(xiàng)目利潤(rùn)=0.454+1.575+0.5=2.529億元。

全院平均收入利潤(rùn)率=2.529/10=25.29%

B、醫(yī)改后：

a 醫(yī)院年減少收入與利潤(rùn)：

1.藥品加成率改為0%,醫(yī)院年減少的收入：4億元/1.15=3.478億元（藥品成本）， 4億元-3.478億元=0.5217億元

醫(yī)院藥品平均收入利潤(rùn)率0.13/0.15=87% 藥品減少利潤(rùn)=0.5217*87%=0.454億元

2.功檢放項(xiàng)目?jī)r(jià)格平均調(diào)低幅度30%—40%，按30%測(cè)算，醫(yī)院年減少收入：

3.5億元*30%=1.05億元， 功檢放項(xiàng)目平均收入利潤(rùn)率45%，功檢放項(xiàng)目減少利潤(rùn)1.05億元*45%=0.473億元。

以上兩個(gè)因素影響，醫(yī)院年減少收入=0.5217億元+1.05億元=1.57億元

醫(yī)院年減少利潤(rùn)=0.454+0.473=0.927億元

推論1：年減少利潤(rùn)=提價(jià)補(bǔ)增的收入*功、檢、放以外項(xiàng)目的平均收入利潤(rùn)率

提價(jià)補(bǔ)增的收入=0.927億元/20%=4.635億元

推論2：功、檢、放以外項(xiàng)目提價(jià)補(bǔ)增的幅度=提價(jià)補(bǔ)增的收入/原功、檢、放以外項(xiàng)目的收入=4.635億元/2.5億元=185.4%≈1.854（倍）

（不可用減少收入值與總收入值之比，作為調(diào)升幅度。理由：各類項(xiàng)目收入利潤(rùn)率不同。）

又：

（1）90%通過價(jià)格補(bǔ)償，調(diào)整（升)項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放以外項(xiàng)目?jī)r(jià)格平均補(bǔ)增幅度=1.854*90%=1.669(倍）≈1.67(倍）

（2）5%通過財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)助額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬(wàn)元。

（3）剩下5%由醫(yī)院自行消化，自行消化額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬(wàn)元。

C、應(yīng)用--調(diào)整價(jià)格：

（1）醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放以外的項(xiàng)目?jī)r(jià)格=醫(yī)改前功、檢、放以外的項(xiàng)目?jī)r(jià)格（1+1.67）=2.67*醫(yī)改前功、檢、放以外的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

例如，原日床位費(fèi)為20元，可調(diào)為20*2.67=53-54元，又如，原某項(xiàng)手術(shù)費(fèi)10000元，可調(diào)為2.67*10000=26700元

（2）醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格=醫(yī)改前功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格*（1-30%）=0.7*醫(yī)改前功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

例如，原螺旋CT增強(qiáng)掃描250元/每部位，應(yīng)調(diào)為175元/每部位，又如，原彩色B超每部位90元，應(yīng)調(diào)為63元。

收益性總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整二

A、醫(yī)改前，該院收益及構(gòu)成：見上一，

B、醫(yī)改后：

a.醫(yī)院年減少收入=年藥品減少收入0.5217億元+功檢放項(xiàng)目年減少收入1.05億元=1.57億元

b.推論：功、檢、放以外項(xiàng)目擬提價(jià)補(bǔ)增的平均幅度=減少的收入1.57億元/原除功檢放以外的項(xiàng)目收入 2.5億元=62.8%

又

（1）90%通過價(jià)格補(bǔ)償，調(diào)整（升)項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放以外項(xiàng)目?jī)r(jià)格平均補(bǔ)增幅度=62.8%*90%=56.52%≈57%

（2）5%通過財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)助額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬(wàn)元。

（3）剩下5%由醫(yī)院自行消化，自行消化額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬(wàn)元。

C、應(yīng)用--調(diào)整價(jià)格：

（1）醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放以外的項(xiàng)目?jī)r(jià)格=醫(yī)改前功、檢、放以外的項(xiàng)目?jī)r(jià)格*（1+57%）=1.57*醫(yī)改前功、檢、放以外的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。例如，原日床位費(fèi)為20元，可調(diào)為20*1.57=31.4元，又如，原某項(xiàng)手術(shù)費(fèi)10000元，可調(diào)為1.57*10000=15700元

（2）醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系中功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格=醫(yī)改前功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格*（1-30%）=0.7*醫(yī)改前功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

例如，原螺旋CT增強(qiáng)掃描250元/每部位，應(yīng)調(diào)為175元/每部位，又如，原彩色B超每部位90元，應(yīng)調(diào)為63元。

D、預(yù)測(cè)：“收益性”總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整，會(huì)使該醫(yī)院年減少利潤(rùn)

=（調(diào)價(jià)增補(bǔ)的收入（2.5億元*57%）*除功檢放項(xiàng)目以外的項(xiàng)目平均收入利潤(rùn)率20%.+財(cái)政補(bǔ)助0.0785億元）-醫(yī)院醫(yī)改減少的利潤(rùn)

=（0.285億元+0.0785億元）-0.927億元=-0.5635億元

綜上所述，醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)院售藥零加成與調(diào)降功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格30%，通過調(diào)升功、檢、放以外項(xiàng)目?jī)r(jià)格，滿足“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策，演繹為效益型總量控制暨收益性總量控制兩種。經(jīng)過以上分析可知，二者結(jié)果差異甚大。根本區(qū)別在于：減少收入的項(xiàng)目與提價(jià)的項(xiàng)目，兩者的收入利潤(rùn)率不等值（45%-20%=25%）。效益型總量控制避免了收益性總量控制的缺陷。

附 注：

1、以上在應(yīng)用--調(diào)整價(jià)格中（1），（2）所指均為類別項(xiàng)目平均升，降幅度。

2、推論的假設(shè)條件：醫(yī)改前后病源量假定不變。（∑收入=∑(單價(jià)*病人數(shù)）)

3、本題可揭示醫(yī)院內(nèi)部項(xiàng)目?jī)r(jià)格、收入、收入利潤(rùn)率、利潤(rùn)之間內(nèi)在聯(lián)系。

4、醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系由功、檢、放項(xiàng)目?jī)r(jià)格與功、檢、放以外項(xiàng)目組成。功、檢、放項(xiàng)目由檢驗(yàn)，放射，功能等醫(yī)技科室完成。功、檢、放以外項(xiàng)目由臨床科室完成。

5、為了簡(jiǎn)化測(cè)算，對(duì)功、檢、放項(xiàng)目中未減價(jià)項(xiàng)目忽略。

6、本測(cè)算采用增減量因素分析法。

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