問題已解決
社保里面有一個統(tǒng)籌一和統(tǒng)籌二這兩個是有什么區(qū)別的呢?嗯,企業(yè)的話選擇哪一個會比較好?
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速問速答謝謝老師!
2017 05/16 21:12
王雁鳴老師
2017 05/16 20:29
您好,區(qū)別如下,選二比較好。
一,職工基本醫(yī)療保險制度包括統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。用人單位應以一個單位整體選擇一種類型參保。
二、享受醫(yī)療保險待遇的基本條件是什么?
用人單位及其職工按規(guī)定足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的,自繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇;未按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費的,自發(fā)生次月起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。流動就業(yè)人員,中斷繳費超過3個月的,視為中斷參保,在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費滿3個月,方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
三、哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍?
1、應當從工傷保險基金中支付的;
2、應當由第三人負擔的;
3、應當由公共衛(wèi)生負擔的;
4、在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用;
5、故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的;
6、美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的;
7、在非職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、零售藥店等發(fā)生的相關費用;
8、超出《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和超出《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》范圍的服務項目;
9、以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用;
10、其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。
四、個人賬戶資金的主要用途是什么?
個人賬戶分為當年個人賬戶和歷年個人賬戶。
當年個人賬戶只能用于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診和購藥費用。
當年個人賬戶有結余的,可結轉至下一年繼續(xù)使用并按規(guī)定結息。歷年個人賬戶可用于支付以下費用:
1、符合基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷以后的各類自負費用;
2、符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目和藥品目錄,超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務項目費用和藥品費用;
3、診療必需的自費服務項目費用,包括掛號費、復制片費、計算機圖文報告費、彩色打印照片費、彩色一次性成像(波拉)照片費、潔齒費、煎藥費;
4、除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用:狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗;
5、其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)藥費用。
五、個人賬戶的劃入標準和比例如何?
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一不建個人賬戶,原個人賬戶可接續(xù)使用。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二按以下標準建立個人賬戶:
在職職工(含雙繳雙保人員):35周歲(含)以下100元/月;35~45周歲(含)120元/月;45周歲以上140元/月。
退休人員(含退職人員):75周歲(含)以下160元/月;75周歲以上180元/月。
個人賬戶劃入額隨年齡發(fā)生變化,均在次年1月1日起調整。
六、參保人員就醫(yī)如何結算醫(yī)療費用?
屬個人賬戶、統(tǒng)籌基金、補充醫(yī)療保險資金、大病補助資金、公務員或單位醫(yī)療補助基金支付的部分,由定點醫(yī)院(藥店)與社保機構、商業(yè)保險機構進行結算,需個人自費和自負的醫(yī)療費用,由定點醫(yī)院(藥店)與參保人員直接結算。
七、職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費如何補助?
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一不建個人賬戶,原個人賬戶可按規(guī)定繼續(xù)使用。符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用在3000元以內部分,在職職工自費500元、退休人員自費300元后,由統(tǒng)籌基金給予40%的補助。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的參保人員在當年個人賬戶資金用完后,符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用在6000元以內部分,在職職工自費500元、退休人員自費300元后,由統(tǒng)籌基金給予50%的補助。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二參保人員在職工醫(yī)保定點的實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,納入門診統(tǒng)籌段的,在原有報銷比例的基礎上增加30%。
建國前參加革命工作的老工人在門(急)診(購藥)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用,先由當年賬戶支付,當年賬戶不足支付的,在門診起付標準以上部分(300元),由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。
八、職工基本醫(yī)療保險的結算年度如何確定?
市本級職工基本醫(yī)療保險的結算年度為自然年度(每年的1月1日至12月31日)。當年住院時間滿6個月的在結算年度末須進行結算,住院時間不滿6個月的跨年度醫(yī)療費用按出院日期確定結算年度和結算方法。
九、什么是職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標準?
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標準,是指在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用前,應由個人先自負一定數(shù)額的醫(yī)療費。按照不同醫(yī)療年機構級別設置統(tǒng)籌基金住院起付標準:一級及以下醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務機構)300元,二級(縣級)醫(yī)療機構500元,三級(市級)醫(yī)療機構800元。
住院起付標準按次計收。在一個結算年度內,住院起付標準最多按兩次計收,第三次及以后住院不設起付標準。住院期間發(fā)生連續(xù)轉院的,起付標準按高級別醫(yī)院標準計算。
十、參保人員住院費用的具體報支比例是多少?
1、在職參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用支付,在起付標準以上至最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按以下比例支付:一級及以下醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務機構)為90%;二級(縣級)醫(yī)療機構為85%;三級(市級)醫(yī)療機構為80%。
退休參保人員統(tǒng)籌基金支付比例在在職參保人員上述支付比例的基礎上增加5%。
建國前參加革命工作的老工人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用,按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后,對其自負的醫(yī)療費用,再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。
2、參保人員在一個結算年度內,在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院(規(guī)定病種)醫(yī)療費用(2015年為20萬元),由職工大病保險補助85%,上不封頂。
3、參保人員在一個醫(yī)保結算年度內,在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院(規(guī)定病種)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷(含各類補助)后,個人累計自負醫(yī)療費用超過1.5萬元以上部分,再按1.5萬元(不含)至5萬元55%、5萬元(不含)以上部分70%的比例進行補助
王雁鳴老師
2017 05/16 21:13
您好,不客氣。
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