第一章 總則

　　第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次醫(yī)療保障體系，根據國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)行政區(qū)域內未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內的下列城鎮(zhèn)居民：

　?。ㄒ唬┲械纫韵聦W校的在校學生、托幼機構的在冊兒童和其他具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的少年兒童（以下簡稱少年兒童）；

　?。ǘv青高校以及高等職業(yè)技術學校的全日制在校學生（以下簡稱大學生）；

　?。ㄈ┚哂斜臼谐擎?zhèn)戶籍，完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重癥殘疾人員（以下簡稱重度殘疾人員）；

　?。ㄋ模┚哂斜臼谐擎?zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民（以下簡稱老年居民）；

　?。ㄎ澹┚哂斜臼谐擎?zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員（以下簡稱城鎮(zhèn)非從業(yè)人員）。

　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

　?。ㄒ唬┽t(yī)療保障水平與本市經濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應，重點保障住院和門診大病醫(yī)療，不建立個人帳戶。逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的保障方式。

　?。ǘ┗踞t(yī)療保險費按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。醫(yī)療保險費在個人和家庭負擔的基礎上，財政給予適當補助，接受社會捐助。

　　（三）各類人群醫(yī)療保障制度之間基本政策平衡銜接。

　?。ㄋ模┽t(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通三項制度改革協同推進、配套實施。

　　第四條 市勞動保障行政部門負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。

　　社會保險經辦機構具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收、支付和管理工作。街道勞動保障服務中心在區(qū)勞動保障行政部門監(jiān)督管理下做好保險費的收繳工作。

　　財政、衛(wèi)生、物價、審計、教育、民政、人口計生、食品藥品監(jiān)督、工會、殘聯等部門，應當按照各自職責做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關工作。

　　各區(qū)政府、街道辦事處、居民委員會負責本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民參保的組織工作。

　　第二章 基金的籌集

　　第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標準籌集：

　?。ㄒ唬┥倌陜和凑彰咳嗣磕?00元的標準籌集。其中，個人繳納40元，財政補助60元。少年兒童屬獨生子女的，財政另外補助5元。

　?。ǘ┐髮W生按照每人每年40元的標準籌集。其中，財政補助20元，其余部分由個人或者原渠道解決。

　　（三）重度殘疾人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納150元，財政補助750元。

　　（四）老年居民按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納300元，財政補助600元。

　?。ㄎ澹┏擎?zhèn)非從業(yè)人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納720元，財政補助180元。

　　籌資標準依據城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費收支情況適時調整。

　　享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇家庭、特困職工家庭的參保人和優(yōu)撫對象，其個人繳費部分，由財政全額補助。

　　第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由以下單位負責收繳：

　　（一）在校學生、托幼機構的在冊兒童，由所在學校、托幼機構負責代收；

　?。ǘ├夏昃用瘛⒅囟葰埣踩藛T、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員以及其他少年兒童，由其戶籍所在地或者居住地街道勞動保障服務中心負責收繳。

　　財政補助資金由市、區(qū)兩級財政分擔，按年度直接劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金賬戶。

　　第七條 各收繳單位應當做好基本醫(yī)療保險費收繳、醫(yī)療保險政策宣傳、參保信息登記和變更工作，協助社會保險經辦機構做好參保信息確認等其他相關工作，及時將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費移交社會保險經辦機構，不得截留、挪用。

　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年8月1日至9月30日為繳費期。9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。每年的10月1日至次年的9月30日為一個保險年度。

　　新生兒等新出現的符合參保條件的人員，可即時參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在退休時如達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的累積繳費額可折抵其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額。

　　第十條 城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后年度參保時應當補繳歷年應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費的，續(xù)保時須補繳中斷期間應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第三章 基本醫(yī)療保險待遇

　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要保障大病住院醫(yī)療和大病門診醫(yī)療。對老年居民、重度殘疾人員適當兼顧普通門診醫(yī)療，對少年兒童和大學生適當兼顧意外傷害門診醫(yī)療。

　　第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍和支付標準按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施。具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第十三條 老年居民、重度殘疾人員試行普通門診醫(yī)療費定點定額包干管理，患病需門診治療的，應當選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人門診定點醫(yī)療機構。一個年度內，在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的門診醫(yī)療費累計超過100元的，超過部分由基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金按照30%的標準支付。在非本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第十四條 老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患病需住院治療的，其住院醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。住院醫(yī)療費的起付標準，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

　　起付標準以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構支付50%，在二級及以下醫(yī)療機構支付60%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構支付55%，在二級及以下醫(yī)療機構支付65%；10000元至20000元部分，在三級醫(yī)療機構支付60%，在二級及以下醫(yī)療機構支付70%；20000元以上部分，不分醫(yī)療機構級別，統(tǒng)一支付70%。

　　在一個醫(yī)療年度內，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為10萬元。

　　第十五條 老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患大病需門診治療的，經社會保險經辦機構審定，其門診大病醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病的相關規(guī)定執(zhí)行。

　　門診大病醫(yī)療費實行限額管理，一個醫(yī)療年度單獨設立一次起付標準。起付標準按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

　　起付標準以上的醫(yī)療費，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療保險基金支付60%；在其他定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險基金支付50%。

　　尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設立起付標準，基本醫(yī)療保險基金的支付標準按照住院標準執(zhí)行。

　　經審定患大病門診治療的患者，治療非審定病種發(fā)生的門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金按照普通門診規(guī)定支付。

　　第十六條 少年兒童、大學生患病需住院治療的，其住院醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　住院醫(yī)療費的起付標準，按照三級醫(yī)療機構500元、二級及以下醫(yī)療機構300元標準設立。在一個醫(yī)療年度內，第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。

　　起付標準以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構支付70%，在二級及以下醫(yī)療機構支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構支付80%，在二級及以下醫(yī)療機構支付85%；10000元以上部分，不分醫(yī)療機構級別，統(tǒng)一支付90%。

　　在一個醫(yī)療年度內，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為12萬元。

　　第十七條 少年兒童、大學生患大病需門診治療的，經社會保險經辦機構審定，其門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，并由市勞動保障行政部門根據少年兒童醫(yī)療特點和管理實際適當調整。

　　門診大病一個醫(yī)療年度單獨設立一次起付標準。起付標準以上的醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險基金按照住院標準支付。

　　尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設立起付標準。

　　第十八條 少年兒童、大學生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險基金支付90%，在一個醫(yī)療年度內最高支付限額為2000元。

　　第十九條 享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、大病門診醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。

　　第二十條 參保人因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費，無責任人的，由基本醫(yī)療保險基金按照相應標準支付；有責任人的，應當先由責任人給予賠償，賠償的醫(yī)療費達不到基本醫(yī)療保險基金支付標準的，由基本醫(yī)療保險基金補足差額。

　　責任人確無賠償能力或者無法確定責任人的，其醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險基金按照相應標準支付。

　　第二十一條 參保人因病情需要轉院到外地住院治療的，須由本市三級以上定點醫(yī)院或者市級專科醫(yī)院出具轉診手續(xù)，并報社會保險經辦機構批準。在外地發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內的住院醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險基金按照本辦法第十四條、第十六條的規(guī)定并降低5個百分點支付。

　　第二十二條 參保人因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費，可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章 醫(yī)療服務管理

　　第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理，參保人應當到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。定點醫(yī)療機構的范圍及管理辦法，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十四條 老年居民、重度殘疾人員普通門診醫(yī)療實行社區(qū)定點和協議管理制度。定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構應當與參保人簽訂醫(yī)療服務協議，明確雙方權利義務。

　　鼓勵參保人以家庭為單位與定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽訂醫(yī)療服務協議。以家庭為單位簽訂協議的，其家庭成員均可享受醫(yī)療保險有關優(yōu)惠政策。

　　第二十五條 老年居民、重度殘疾人員基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診及轉診制度。參保人應當選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構。參保人患病首先在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，因病情需要轉診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構應當及時為患者辦理轉診登記手續(xù)。

　　未經社區(qū)衛(wèi)生服務機構辦理轉診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。急診、手術住院治療、搶救直接住院治療的除外。

　　參保人可以自由變更定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構。參保人需變更定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的，原定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構應當予以配合，不得干涉。

　　第二十六條 建立家庭醫(yī)生聯系人制度。參保人可在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構中選擇一名具備相應資格的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生聯系人，簽訂服務協議，明確雙方權利義務。家庭醫(yī)生聯系人代表社區(qū)衛(wèi)生服務機構對簽約人及家庭成員提供醫(yī)療服務。

　　第二十七條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構及家庭醫(yī)生聯系人，應當為參保人及其家庭成員開展預防保健，實施慢性病干預，設立家庭病床，提供出診、巡診、雙向轉診及老年醫(yī)療護理等其他社區(qū)衛(wèi)生服務。

　　第二十八條 每年從福利彩票公益金財政專戶中劃撥2000萬元，專項用于補償定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構為參保人提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等醫(yī)療保險服務支出。

　　第五章 基金的管理和監(jiān)督

　　第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。

　　第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　第三十一條 社會保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費的結算給付、基金的會計核算等工作。

　　社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

　　社會保險經辦機構所需事業(yè)經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

　　第三十二條 勞動保障行政部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算草案。

　　第三十三條 財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。

　　審計部門依法負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

　　第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會，并定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

　　第六章 法律責任

　　第三十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門責令其限期改正；拒不改正的，對主要負責人和直接責任人分別處以500元以上1000元以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　?。ㄒ唬┎话匆?guī)定收繳基本醫(yī)療保險費的；

　?。ǘ┎话匆?guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的；

　　（三）截留、挪用基本醫(yī)療保險費的。

　　第三十六條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構及其工作人員有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門對定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫?；蛉∠涠c資格。

　?。ㄒ唬﹤卧灬t(yī)療文書，騙取醫(yī)療保險基金的；

　?。ǘ⒉环限D診條件的參保患者轉診的；

　?。ㄈ┪醇皶r為參保患者辦理轉診手續(xù)的；

　　（四）與醫(yī)院惡意串通轉診的；

　?。ㄎ澹┢渌`反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

　　第三十七條 參保人騙取基本醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障行政部門責令其退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十八條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、社會保險經辦機構、勞動保障行政部門及其工作人員的法律責任按照《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》第五十三條、五十四條、五十六條、五十七條的規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十九條 當事人對勞動保障行政部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　第七章 附則

　　第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集標準和待遇標準按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動保障行政部門會同市財政部門適時提出調整意見，報市政府批準后實施。

　　第四十一條 本辦法未涉及的其他事項，參照《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》及有關規(guī)定執(zhí)行。

　　即墨市、膠州市、膠南市、平度市、萊西市應當參照本辦法制定本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，并報市政府備案。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，由當地社會保險經辦機構籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

　　第四十二條 本辦法自2007年7月1日起施行。