各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：

　　現(xiàn)將《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。

　　天津市人民政府
二○○九年四月十七日

天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定

　　第一章　總則

　　第一條　為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，完善基本醫(yī)療保險制度，健全社會醫(yī)療保障體系，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會和諧，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

　　第二條　本規(guī)定適用于具有本市戶籍的下列人員：

　?。ㄒ唬┺r(nóng)村居民；

　?。ǘ┏擎?zhèn)非從業(yè)居民；

　　（三）國家和本市規(guī)定的其他人員。

　　第三條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則：

　?。ㄒ唬┗I資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療需求，適當(dāng)保障門診需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；

　?。ǘ┮约彝ダU費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；

　?。ㄈ┌凑找允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。

　　第四條　勞動保障行政部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　區(qū)縣人民政府負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理、財政補(bǔ)助資金的預(yù)算管理及基金運(yùn)行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)管理服務(wù)工作，參與基本醫(yī)療保險門診特殊病病種的確定、診療項目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等政策的制定。公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定。民政部門負(fù)責(zé)低保等人員身份認(rèn)定。殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定。教育、物價、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本規(guī)定負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。

　　第二章　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金

　　第五條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，統(tǒng)一管理，單獨(dú)核算，并按照國家和本市有關(guān)規(guī)定對基金實施監(jiān)督。

　　已建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的區(qū)縣，應(yīng)改為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。暫不具備條件的區(qū)縣可繼續(xù)執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實行區(qū)縣統(tǒng)籌、區(qū)縣管理經(jīng)辦，但應(yīng)制定計劃在一定期限內(nèi)改為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　第六條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：

　　（一）城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

　?。ǘ┱a(bǔ)助資金；

　?。ㄈ┥鐣柚Y金；

　　（四）其他公共資金；

　　（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；

　?。┢渌杖?。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金免征稅費(fèi)。

　　第七條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支的預(yù)算、決算由市社會保險基金管理中心負(fù)責(zé)編制，經(jīng)市勞動保障行政部門同意和市財政部門審核，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第三章　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)和補(bǔ)助

　　第八條　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。政府按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

　　第九條　學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元（含建立學(xué)生兒童意外傷害附加保險的保險費(fèi)），其中個人繳納50元、政府補(bǔ)助50元。

　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生、兒童個人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。

　　第十條　成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員（不含學(xué)生、兒童）應(yīng)選擇同一檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ㄒ唬┟咳嗣磕?60元，其中個人繳納330元、政府補(bǔ)助230元。

　?。ǘ┟咳嗣磕?50元，其中個人繳納160元、政府補(bǔ)助190元。

　?。ㄈ┟咳嗣磕?20元，其中個人繳納60元、政府補(bǔ)助160元。

　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費(fèi)，政府按照220元繳費(fèi)檔次給予全額補(bǔ)助。

　　第十一條　城鄉(xiāng)居民參保的補(bǔ)助資金分別由市和區(qū)縣人民政府各承擔(dān)二分之一，對財力困難的區(qū)縣由市財政給予適當(dāng)照顧。

　　城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)補(bǔ)助資金管理辦法另行制定。

　　第十二條　屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的城鄉(xiāng)居民，其個人繳費(fèi)部分，職工所在單位有條件的可給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　　第十三條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)居民收入水平和醫(yī)療服務(wù)水平的變化情況作相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整工作由市勞動保障行政部門會同市財政等有關(guān)部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第四章　住院醫(yī)療保障待遇

　　第十四條　在一個年度內(nèi)，學(xué)生、兒童發(fā)生的18萬元以下的住院醫(yī)療費(fèi)，在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷比例為65％；

　　在二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例為60％；在三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為55％。

　　第十五條　在一個年度內(nèi)，成年居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照下列標(biāo)準(zhǔn)報銷：

　?。ㄒ唬┌凑?60元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，住院醫(yī)療費(fèi)在11萬元以下的，在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷比例為65％，在二級醫(yī)院報銷比例為60％，在三級醫(yī)院報銷比例為55％。

　　（二）按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，住院醫(yī)療費(fèi)在9萬元以下的，在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷比例為60％，在二級醫(yī)院報銷比例為55％，在三級醫(yī)院報銷比例為50％。

　?。ㄈ┌凑?20元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，住院醫(yī)療費(fèi)在7萬元以下的，在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷比例為55％，在二級醫(yī)院報銷比例為50％，在三級醫(yī)院報銷比例為45％。

　　在上述報銷標(biāo)準(zhǔn)中，一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

　　第十六條　參保的城鄉(xiāng)居民在一個年度內(nèi)住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第五章　門（急）診醫(yī)療保障待遇和其他待遇

　　第十七條　建立城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。在一個年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的800元以上3000元以下的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，按照560元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報銷比例為40%，按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報銷比例為35%，按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民和學(xué)生、兒童的報銷比例為30%.第十八條　建立學(xué)生兒童意外傷害附加保險制度。凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的學(xué)生、兒童，從個人繳費(fèi)中按照每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)籌集意外傷害附加保險資金，用于支付學(xué)生、兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及因意外造成傷殘、死亡的補(bǔ)助金。

　　具體辦法另行制定。

　　第十九條　參保人員患有特殊病在門診就醫(yī)和按照規(guī)定設(shè)立的家庭病床，享受本規(guī)定確定的住院醫(yī)療費(fèi)報銷待遇。特殊病的管理辦法另行制定。

　　第二十條　參保孕產(chǎn)婦符合計劃生育政策生育子女的，其住院分娩費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定給予報銷，同時享受100元生育補(bǔ)助待遇。

　　第二十一條　符合醫(yī)療救助條件的參保人員，可在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定申請醫(yī)療救助。

　　第六章　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收管理

　　第二十二條　市和區(qū)縣人民政府建立城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險工作責(zé)任制。各區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)完善工作措施，組織實施本區(qū)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　第二十三條　各區(qū)縣的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心及其社區(qū)、村勞動保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織參保資源調(diào)查、參保資格審核、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定和參保登記工作；社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金征收、待遇審核支付等經(jīng)辦工作。

　　第二十四條　學(xué)生、兒童以所在學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)為單位參保，其他居民和未入托入學(xué)的兒童以家庭為單位參保。符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員應(yīng)當(dāng)持戶口簿、居民身份證等有效證件，到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心及其社區(qū)、村勞動保障工作機(jī)構(gòu)或社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保資格認(rèn)定、登記繳費(fèi)等手續(xù)。

　　新生兒及未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人按照上述程序為其辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　第二十五條　每年9月至12月為下一年度城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)辦理期。其中，享受政府全額補(bǔ)助的，應(yīng)在此期間辦理下一年度參保手續(xù)；其他參保的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)在此期間辦理參保手續(xù)，并一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　第二十六條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的收繳，使用社會保險專用收據(jù)。

　　第七章　管理服務(wù)

　　第二十七條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)零售藥店管理，具體管理辦法比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行。

　　定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)尊重參保人員的知情權(quán)，在使用和提供自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先征得患者同意，并應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，方便患者了解費(fèi)用情況。

　　第二十八條　城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)符合國家和本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的管理規(guī)定。

　　第二十九條　城鄉(xiāng)居民就醫(yī)所需基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)非處方藥品，可以按照有關(guān)規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店直接購買，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍。

　　第三十條　參保人員在已經(jīng)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理的有關(guān)規(guī)定辦理。

　　參保人員在尚未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，出院后憑定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和全部費(fèi)用清單，到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心登記，歸集報銷資料，統(tǒng)一交社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)結(jié)算完畢，并按規(guī)定支付報銷的醫(yī)療費(fèi)用。

　　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦工作中應(yīng)當(dāng)尊重和維護(hù)參?；颊叩募膊‰[私權(quán)。

　　第三十一條　參保人員就醫(yī)時，應(yīng)出示市勞動保障行政部門制發(fā)的社會保障卡。社會保障卡管理辦法另行制定。

　　第三十二條　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并按規(guī)定實行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。簽訂的服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法應(yīng)向市勞動保障行政部門和市財政部門備案，接受監(jiān)督。

　　第三十三條　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店因履行、變更服務(wù)協(xié)議發(fā)生爭議的，由醫(yī)療保險爭議處理機(jī)構(gòu)調(diào)解處理。醫(yī)療保險爭議處理機(jī)構(gòu)由市勞動保障行政部門、市財政部門、市衛(wèi)生行政部門、市食品藥品監(jiān)管部門的代表和有關(guān)專家組成，辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在市勞動保障行政部門。

　　第三十四條　參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：

　?。ㄒ唬┰诜嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ǘ┎粚儆诔青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付的費(fèi)用；

　?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)駕車肇事發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄋ模┳詺ⅰ⒆詺埶l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄎ澹┰诰惩夂蛧獍l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。┮蜥t(yī)療事故或民事、刑事傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄆ撸﹪液捅臼幸?guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

　　第三十五條　建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險誠信制度。參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守市勞動保障行政部門制定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險誠信建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的行為，履行醫(yī)療保險誠信義務(wù)。

　　第八章　監(jiān)督

　　第三十六條　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員不得有下列行為：

　　（一）將本人身份證明及醫(yī)療保險憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)；

　?。ǘ┟坝盟松矸葑C明或社會保障卡就醫(yī)；

　?。ㄈ﹤卧?、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；

　?。ㄋ模﹤卧?、變造有關(guān)證明材料參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；

　?。ㄎ澹┢渌`反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

　　第三十七條　定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：

　　（一）允許或誘導(dǎo)非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；

　?。ǘ┰试S使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄈ┩ㄟ^偽造、變造的手段將保健品、化妝品及其他用品納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍；

　?。ㄋ模┨峁┨摷偌膊≡\斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料；

　?。ㄎ澹┫騾⒈Ｈ藛T提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)；

　?。┺D(zhuǎn)借POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用；

　?。ㄆ撸┑官u基本醫(yī)療保險票據(jù)；

　?。ò耍┎粓?zhí)行物價部門定價標(biāo)準(zhǔn)，造成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金損失；

　?。ň牛┢渌`反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

　　第三十八條　勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店謀取私利，

　　造成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金損失的，按照有關(guān)法律、法規(guī)的

　　規(guī)定依法追究其行政、經(jīng)濟(jì)和刑事責(zé)任。

　　第三十九條　參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店對勞動保障行政部門的處理決定不服的，可依法向其上級機(jī)關(guān)申請行政復(fù)議或直接提起行政訴訟；對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦行為有異議的，可以向其上級勞動保障行政部門投訴。

　　第九章　附則

　　第四十條　本規(guī)定自2010年1月1日起施行。2007年9月17日市人民政府《關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知》（津政發(fā)〔2007〕64號）同時廢止。2010年度城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作自2009年9月1日開始實施。