各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會(huì)），市政府各部門，各單位：

　　《德州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

　　德州市人民政府
二○○八年十月三十日

德州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

　　第一章　總　則

　　第一條　為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）和《山東省人民政府關(guān)于貫徹國發(fā)〔2007〕20號(hào)文件開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的意見》（魯政發(fā)〔2007〕61號(hào)）規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的下列非從業(yè)城鎮(zhèn)居民：（一）中小學(xué)階段的學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校、特殊教育學(xué)校學(xué)生）、托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童以及其他未滿18周歲的少年兒童（以下簡(jiǎn)稱未成年城鎮(zhèn)居民）；（二）男年滿60周歲、女年滿55周歲的城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱老年城鎮(zhèn)居民）；（三）其他符合條件的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱一般城鎮(zhèn)居民）。

　　第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：（一）醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；（二）低費(fèi)率、廣覆蓋、保大病，適當(dāng)兼顧普通門診醫(yī)療；（三）政府引導(dǎo)、自愿參保，實(shí)行屬地管理；（四）個(gè)人繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助；（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用；（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助等統(tǒng)籌兼顧、相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　第四條　本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策。德城區(qū)、德州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、德州運(yùn)河經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。各縣（市）單獨(dú)統(tǒng)籌，分別運(yùn)作，條件成熟時(shí)逐步過渡到市級(jí)統(tǒng)籌。

　　第五條　勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，組織協(xié)調(diào)有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行宏觀指導(dǎo)和協(xié)調(diào)；其所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。德城區(qū)、德州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、德州運(yùn)河經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)保障部門配合市勞動(dòng)保障部門做好各項(xiàng)工作，其所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好相關(guān)工作。

　　發(fā)改部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。財(cái)政部門負(fù)責(zé)會(huì)同勞動(dòng)保障部門制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的財(cái)政補(bǔ)助政策，做好預(yù)算安排、資金撥付和基金監(jiān)管等工作。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的配套政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策情況的監(jiān)督。教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的在校中小學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童等參保的組織工作。民政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)困難群眾給予醫(yī)療救助，并做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接；負(fù)責(zé)低保人員的身份認(rèn)定，協(xié)助做好低保對(duì)象和社區(qū)居民的參保組織實(shí)施工作。公安部門負(fù)責(zé)參保居民的戶籍認(rèn)定，并提供相關(guān)信息。殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員的身份認(rèn)定，提供相關(guān)信息，協(xié)助做好殘疾人參保等工作。食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、審計(jì)等部門按照各自職責(zé)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。德城區(qū)政府、德州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)和德州運(yùn)河經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)社區(qū)居民登記、參保的組織工作。其所屬各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社區(qū)居民的參保登記等相關(guān)工作。

　　第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

　　第七條　各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，確保開展工作必要的人員、設(shè)施設(shè)備和經(jīng)費(fèi)，建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作激勵(lì)約束和監(jiān)督考核機(jī)制，推動(dòng)工作順利開展。

　　第二章　基金籌集

　　第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：（一）未成年城鎮(zhèn)居民每人每年80元。其中，個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助40元；屬低保對(duì)象的，個(gè)人繳納20元，政府補(bǔ)助60元；屬殘疾等級(jí)二級(jí)以上（含二級(jí)）的，個(gè)人不繳費(fèi)，政府補(bǔ)助80元。

　?。ǘ┮话愠擎?zhèn)居民每人每年220元。其中，個(gè)人繳納150元，政府補(bǔ)助70元；屬低保對(duì)象的，個(gè)人繳納70元，政府補(bǔ)助150元；屬殘疾等級(jí)二級(jí)以上（含二級(jí)）的，個(gè)人不繳費(fèi)，政府補(bǔ)助220元。

　?。ㄈ├夏瓿擎?zhèn)居民每人每年220元。其中，個(gè)人繳納110元，政府補(bǔ)助110元；屬低保對(duì)象的，個(gè)人繳納70元，政府補(bǔ)助150元；屬殘疾等級(jí)二級(jí)以上（含二級(jí)）的，個(gè)人不繳費(fèi)，政府補(bǔ)助220元。

　　第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整，由勞動(dòng)保障部門會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門提出意見后，報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)實(shí)施。

　　第十條　政府補(bǔ)助資金，除省級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)助部分外，市級(jí)財(cái)政按照一定比例對(duì)縣（市、區(qū)）給予補(bǔ)助。其中，對(duì)德城區(qū)、德州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、德州運(yùn)河經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)補(bǔ)助50%，另50%由三區(qū)平均分擔(dān)；對(duì)各縣（市）每人每年補(bǔ)助6元，其余由各縣（市）財(cái)政承擔(dān)。政府補(bǔ)助資金按年度列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。

　　第十一條　鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家庭中城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金執(zhí)行國家規(guī)定的稅收鼓勵(lì)政策。

　　第十二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年繳納一次。每年10月1日至12月31日為下一醫(yī)療年度繳費(fèi)期。啟動(dòng)之初，繳費(fèi)期限可適當(dāng)延長(zhǎng)。每年的1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療年度。

　　新生兒自出生之日起、新遷入符合參保條件的城鎮(zhèn)居民自遷入之日起3個(gè)月內(nèi)可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按第八條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，繳費(fèi)之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時(shí)參保繳費(fèi)的，在以后年度參保時(shí)，應(yīng)自繳費(fèi)之日起6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并補(bǔ)繳應(yīng)參保期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費(fèi)的，續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)之日起6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由下列單位負(fù)責(zé)收繳：

　?。ㄒ唬┲行W(xué)階段的學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收代繳。

　　（二）其他人員以家庭為單位由其戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收代繳。

　　第十四條　各收繳單位應(yīng)當(dāng)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳、參保信息登記和變更工作，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保信息確認(rèn)等其他相關(guān)工作，及時(shí)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)移交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不得截留、挪用。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保的城鎮(zhèn)居民建立繳費(fèi)和支付記錄，并負(fù)責(zé)為參保人員提供信息查詢。

　　第三章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障參保人員因病住院和門診大病醫(yī)療，對(duì)中小學(xué)階段的學(xué)生適當(dāng)兼顧意外傷害門診醫(yī)療。

　　第十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。少年兒童需增加的目錄范圍按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付實(shí)行年度最高支付限額，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的不同等級(jí)確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。參保人員每個(gè)醫(yī)療年度最高支付限額，未成年城鎮(zhèn)居民為5萬元，其他城鎮(zhèn)居民為3萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三級(jí)醫(yī)院分別為300元、400元、600元，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院取消起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例，一、二、三級(jí)醫(yī)院分別為60%、55%、50%.第十八條　建立門診大病醫(yī)療制度。對(duì)參保人員患惡性腫瘤放化療、白血病化療、尿毒癥患者透析治療、器官移植患者抗排異治療、再生障礙性貧血5種大病，經(jīng)鑒定批準(zhǔn)后，在指定的門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，統(tǒng)籌基金支付范圍的門診大病醫(yī)療費(fèi)可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)患者負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，報(bào)銷比例執(zhí)行第十七條的規(guī)定。

　　在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付不超過年度最高支付限額；超過最高支付限額且未報(bào)銷過的醫(yī)療費(fèi)用按20%的比例報(bào)銷，最高報(bào)銷額度為2萬元。

　　第十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)、門診大病病種、基金支付比例，由勞動(dòng)保障部門會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況適時(shí)調(diào)整。

　　第二十條　中小學(xué)階段的學(xué)生因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門急診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，年度最高支付1000元。

　　第二十一條　根據(jù)基金結(jié)余情況，參保居民在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的，可享受普通門診醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法由勞動(dòng)保障部門會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門另行制定。

　　第二十二條　參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院和門診大病治療的，須經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù)并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，發(fā)生的住院和門診大病費(fèi)用，先由個(gè)人墊支并承擔(dān)轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用的10%，余額部分執(zhí)行在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)的，須在3日內(nèi)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案并補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

　　第二十三條　參保人員因探親、旅游等原因在異地發(fā)生急、危、重癥住院的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊支并承擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)用的10%，余額部分執(zhí)行在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

　　第二十四條　建立繳費(fèi)年限與享受醫(yī)療待遇掛鉤機(jī)制。城鎮(zhèn)居民累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每滿5年，報(bào)銷比例提高1個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過5個(gè)百分點(diǎn)。

　　第二十五條　應(yīng)就業(yè)未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在退休時(shí)如達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限，應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)繳，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累積繳費(fèi)額可折抵其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳額。

　　第二十六條　有下列情形之一的，參保對(duì)象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

　?。ㄒ唬┏擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用；

　?。ǘ┙】刁w檢、計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；（三）參保人員出國或者赴香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（四）工傷、生育的醫(yī)療費(fèi)用；（五）因交通事故、醫(yī)療事故、服毒、自殺、自傷自殘、酗酒、吸毒、打架斗毆犯罪行為等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（六）有第三方等賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；（七）未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)購藥的醫(yī)療費(fèi)用；（八）國家、省規(guī)定不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的其他醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十七條　暴發(fā)性、流行性傳染病以及因自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府撥專款解決。

　　第四章　醫(yī)療管理服務(wù)

　　第二十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，參保人員自愿選擇一家醫(yī)院作為自己的住院和門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一個(gè)醫(yī)療年度后可以自愿變更。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療管理服務(wù)工作。

　　第二十九條　參保人員患病住院應(yīng)當(dāng)首先在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情，及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，否則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)持相關(guān)證件辦理住院手續(xù)，醫(yī)療終結(jié)后，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分，其余費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。不按規(guī)定辦理住院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第三十一條　參保人員因病需要急診時(shí)，可以就近住院治療，并憑急診住院證明及相關(guān)資料在3個(gè)工作日內(nèi)到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，發(fā)生的住院費(fèi)用個(gè)人先負(fù)擔(dān)3%，再按照本辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。除本辦法第二十二條、第二十三條及本條規(guī)定情形外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第三十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

　　第五章　基金管理與監(jiān)督

　　第三十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

　　第三十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

　　第三十五條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。

　　第三十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告同級(jí)社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)，并定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第六章　獎(jiǎng)　懲

　　第三十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳單位有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令改正；拒不改正的，由其主管部門對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予批評(píng)教育或行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）不按規(guī)定為參保人員辦理參保登記、變更或者信息確認(rèn)的；（二）不按規(guī)定收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；（三）不按規(guī)定為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療管理服務(wù)的；（四）不認(rèn)真審核有關(guān)證件或弄虛作假，使不符合條件的人員參?；蛳硎苷a(bǔ)助的；（五）截留、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；（六）有其他違反法律法規(guī)和政策規(guī)定行為的。

　　第三十八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障部門按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）對(duì)參保人員醫(yī)療服務(wù)不到位或未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的；（二）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份造成基金流失的；（三）將不符合轉(zhuǎn)診條件的參?；颊咿D(zhuǎn)診的；（四）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費(fèi)等行為的；（五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

　　第三十九條　參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令退還，并按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第四十條　當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)保障部門的行政處罰決定不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　第四十一條　勞動(dòng)保障部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，損害參保人氈合法權(quán)益或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第四十二條　建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，侵害參保人員合法權(quán)益的行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的舉報(bào)案件，一經(jīng)查實(shí)，按依法追回違規(guī)金額的50%對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過5000元。

　　第七章　附　則

　　第四十三條　勞動(dòng)保障部門及其社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查、確定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查、審核。勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生部門根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍。

　　第四十四條　市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)職能部門可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

　　第四十五條　各縣（市）政府應(yīng)根據(jù)本辦法規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，研究制定具體實(shí)施意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第四十六條　本辦法具體實(shí)施中的問題由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第四十七條　本辦法自發(fā)布之日起施行。