各市、區(qū)人民政府，蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)管委會；市各委辦局（公司），市各直屬單位：

　　《蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)2005年9月6日市政府第47次常務會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

蘇州市人民政府
二○○五年九月二十三日

蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法

　　第一條  為建立健全社會的醫(yī)療保障體系，減輕少年兒童因病住院及門診大病引發(fā)的家庭經(jīng)濟負擔，保障少年兒童的身體健康，制定本試行辦法。

　　第二條  凡本市市區(qū)中小學校和托幼機構(gòu)在冊的所有學生兒童，以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，原則上應當參加少年兒童住院及門診大病醫(yī)療保險（以下簡稱“少兒醫(yī)療保險”）。

　　本條款所稱的中小學校和托幼機構(gòu)，是指經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政等部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）。

　　第三條  市勞動和社會保障局負責少兒醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理。市社會保險基金管理中心（以下簡稱“市社保中心”）為市區(qū)少兒醫(yī)療保險工作的經(jīng)辦機構(gòu)，具體負責少兒醫(yī)療保險基金的征收、使用和管理，對縣級市少兒醫(yī)療保險經(jīng)辦工作給予指導，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。

　　中小學校、托幼機構(gòu)、街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務所為少兒醫(yī)療保險的代辦單位（以下統(tǒng)稱“少兒醫(yī)保代辦單位”）。其中：中小學校、托幼機構(gòu)負責辦理本校在冊學生的少兒醫(yī)療保險工作；街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務所負責辦理轄區(qū)內(nèi)本市戶籍的不在校少兒、在外地學校就讀的本市戶籍少兒的醫(yī)療保險工作。

　　衛(wèi)生部門應當加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，合理控制醫(yī)療費用的水平。

　　教育部門應當協(xié)助做好少兒醫(yī)療保險政策的宣傳，督促檢查所屬各學校、托幼機構(gòu)落實好少兒醫(yī)療保險代辦工作，做到“應保盡?！?。

　　財政、審計部門應當做好少兒醫(yī)療保險基金專戶的管理和監(jiān)督工作。

　　街道辦事處和鎮(zhèn)人民政府應當組織做好轄區(qū)內(nèi)少兒醫(yī)療保險政策的宣傳，督促檢查街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務所對轄區(qū)內(nèi)本市戶籍散居少兒的醫(yī)療保險代辦工作情況。

　　第四條  建立市區(qū)少兒醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“少兒醫(yī)?；稹保；饋碓礊椋?/p>

　?。ㄒ唬?006年，財政按參保少兒每人每年30元的標準予以補助，今后年度視基金收支和保障水平情況逐步提高補助標準。

　?。ǘ┥賰杭彝ッ咳嗣磕昀U納60元。少兒家庭繳納的醫(yī)療保險費，父母雙方均有工作單位的，由父母所在工作單位各報銷30元；父母一方有工作單位、另一方有經(jīng)濟收入的，由一方工作單位報銷30元；父母一方有工作單位、另一方無經(jīng)濟收入的，由一方工作單位全額報銷；父母雙方均無工作單位但有經(jīng)濟收入的，由家庭承擔。

　　低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭，以及父母無工作單位、殘疾少兒持有《中華人民共和國殘疾人證》的家庭免繳醫(yī)療保險費。免繳的費用由財政全額承擔，承擔的費用直接撥付到少兒醫(yī)?；饘簟?/p>

　?。ㄈ┕?、法人及其他組織的捐贈。

　?。ㄋ模┥賰横t(yī)?；鸬拇婵罾?。

　　（五）其他來源。

　　本條款所稱的工作單位，包括國有（集體）企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其它企業(yè)，以及國家機關、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會團體、部省屬單位、外地駐蘇單位。

　　第五條  少兒醫(yī)保代辦單位應到市社保中心辦理代辦單位登記手續(xù)。每年11月份，代辦單位應組織收繳少兒醫(yī)療保險費，并向繳費對象出具由財政部門監(jiān)制的專用定額收據(jù)；同時將參保少兒的基本信息錄入軟盤，于每年11月30日前將軟盤、轉(zhuǎn)賬支票等報送市社保中心。

　　新生兒在出生3個月內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）的勞動保障事務所辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費金額不變。

　　已參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的少兒，憑家庭《農(nóng)村合作醫(yī)療保險證》的繳費記錄，經(jīng)所在學?；騽趧颖Ｕ鲜聞账怯浐罂刹辉賲⒓赢斈甑纳賰横t(yī)療保險。

　　低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭的少兒以及符合條件的殘疾少兒，由其父母或法定監(jiān)護人憑戶口簿、《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》、《蘇州市區(qū)低保邊緣困難人群生活救助領取證》、《蘇州市特困職工救助證》、《中華人民共和國殘疾人證》等材料，分別到所在中小學校、托幼機構(gòu)或戶口所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務所辦理免繳醫(yī)療保險費手續(xù)。學校、托幼機構(gòu)、勞動保障事務所審核確認后，將符合免繳條件的少兒花名冊，于每年辦理申報繳費手續(xù)時報送市社保中心。

　　第六條  市社保中心為首次參保的少兒發(fā)放《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險證》、《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險病歷》（以下統(tǒng)稱“就醫(yī)憑證”）。

　　少兒醫(yī)療保險費用的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31.當年按規(guī)定辦妥參保手續(xù)。的少兒，可從次年1月1日至12月31日，享受少兒醫(yī)療保險住院和門診大病的有關待遇。逾期未按規(guī)定繳費的少兒，結(jié)算年度內(nèi)不享受少兒醫(yī)療保險相關待遇。

　　結(jié)算年度內(nèi)參保的新生兒，自繳費次月起享受當年度少兒醫(yī)療保險的有關待遇。當年內(nèi)逾期未參保的，自次年起參保。

　　第七條  少兒醫(yī)保基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫允斩ㄖ??；甬斈瓴蛔阒Ц稌r，由財政負責解決。

　　第八條  參保少兒住院和門診大病醫(yī)療費用的報銷范圍，參照《蘇州市基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《蘇州市基本醫(yī)療保險診療服務項目目錄》以及補充增加的兒童用藥和兒科診療項目執(zhí)行。

　　第九條  蘇州大學附屬兒童醫(yī)院和蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院（老年病醫(yī)院除外）為少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

　　定點醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證患兒基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止和制止浪費，保證少兒醫(yī)保基金的合理使用。

　　定點醫(yī)院在收治參保少兒時，應當認真核對少兒就醫(yī)憑證，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛名住院與冒名住院等現(xiàn)象。

　　定點醫(yī)院應尊重患兒親屬的知情權(quán)，在使用和提供自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應事先書面告知患兒親屬，征得法定監(jiān)護人的同意；應主動提供每日醫(yī)療費用明細清單，以便患兒親屬了解費用支出情況。

　　第十條  參保少兒發(fā)生疾病須住院治療時，憑本人就醫(yī)憑證，到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。定點醫(yī)院醫(yī)務人員應當認真核對就醫(yī)憑證。參保少兒出院結(jié)賬時，應提供由少兒醫(yī)保代辦單位出具的《蘇州市區(qū)少兒醫(yī)療保險住院證明》，經(jīng)定點醫(yī)院審核確認后，通過少兒住院醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算住院醫(yī)療費用。

　　參保少兒在定點醫(yī)院發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由市社保中心與定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付，其它自費、自負費用由個人現(xiàn)金結(jié)付。

　　第十一條  參保少兒每次住院，符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的費用，在10萬元以內(nèi)的，少兒醫(yī)?；鸢匆韵聵藴手Ц叮?/p>

　　500元（含500元）以下由個人自負，少兒醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付；

　　500元以上至10000元（含10000元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付50%；

　　10000元以上至20000元（含20000元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付60%；

　　20000元以上至40000元（含40000元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付70%；

　　40000元以上至100000元（含10萬元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付80%.

　　參保少兒連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。

　　第十二條  患白血病、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植需在門診進行?？浦委煹膮⒈Ｉ賰?，應事先到市級以上定點醫(yī)院辦理門診大病申請手續(xù)，由?？浦髦我陨厢t(yī)師在《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險門診大病審批表》上填寫診斷依據(jù)，經(jīng)市社保中心審核確認后，在《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險病歷》首頁上加蓋“門診大病專用章”。少兒門診大病診斷治療原則，由市勞動和社會保障局會同有關部門另行制定。

　　已辦理門診大病診斷認定手續(xù)的參保少兒，發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用，符合少兒醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的，由少兒醫(yī)?；鸢匆韵聵藴式Y(jié)付：

　?。ㄒ唬┌籽　⒅匕Y尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，每年度在10萬元以內(nèi)（含當年住院費用累計）可享受少兒醫(yī)?；?0%的補助。

　?。ǘ┭巡?、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的門診?？扑幤分委熧M用，在6000元范圍內(nèi)可享受少兒醫(yī)?；?0%的補助。

　?。ㄈ﹨⒈Ｉ賰和瑫r患兩種以上門診大病時，少兒醫(yī)?；鸢凑站透卟痪偷偷脑瓌t予以結(jié)付。

　　第十三條  參保少兒在結(jié)算年度內(nèi)累計住院和門診大病醫(yī)療費用以10萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫(yī)療費用，少兒醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

　　第十四條  參保少兒轉(zhuǎn)外、居外的醫(yī)療管理，參照《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　參保少兒患疑難重癥，本市市級醫(yī)院限于技術(shù)和設備條件不能診治的，可由市級定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師診斷并填寫《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外審批表》，經(jīng)市社保中心登記備案后，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)治醫(yī)院限上海、南京三級以上公立醫(yī)院。

　　長期（60天以上）居住外地或在外地中小學校就讀的參保少兒，在填寫《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險居外審批表》、經(jīng)市社保中心登記備案后，在當?shù)刂付ㄡt(yī)院發(fā)生的住院和門診大病費用可按規(guī)定結(jié)付。

　　第十五條  低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭的參保少兒和殘疾參保少兒發(fā)生的自負醫(yī)療費用，符合《關于進一步完善蘇州市城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系的實施意見》和《蘇州市市區(qū)醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助暫行辦法》救助條件的，可按規(guī)定享受醫(yī)療費用減免和救助待遇。

　　第十六條  勞動保障部門應當根據(jù)《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》、《蘇州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理暫行辦法》對少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)院進行管理，并按照《蘇州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店檢查考核辦法》的有關規(guī)定，對定點醫(yī)院進行檢查考核。

　　第十七條  市社保中心與定點醫(yī)院實行醫(yī)療費用按月結(jié)算。市社保中心每月應對參保少兒發(fā)生的醫(yī)療費用進行抽查審核，對符合結(jié)付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定及時結(jié)付95%；其余5%待年度考核后，根據(jù)考核情況予以相應撥付。對不符合結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費用，市社保中心不予結(jié)付，已結(jié)付的予以扣回。

　　患門診大病的參保少兒，在市級定點醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定的專科藥品及治療費用，由個人現(xiàn)金支付后，憑本人就醫(yī)憑證、《蘇州市少年兒童醫(yī)療保險門診大病審批表》、費用明細清單、結(jié)算單據(jù)到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。

　　在指定醫(yī)院發(fā)生的轉(zhuǎn)院和居外住院費用，憑《蘇州市少兒醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》、《蘇州市少兒醫(yī)療保險居外審批表》、門診病歷、出院小結(jié)、費用明細清單、結(jié)算單據(jù)等材料，到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。

　　參保少兒在境內(nèi)外出期間發(fā)生急癥，在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院住院治療后，憑病歷記錄、費用明細清單、結(jié)算單據(jù)等資料，到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。參保少兒在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，少兒醫(yī)保基金不予結(jié)付。

　　第十八條  參保學生在結(jié)算年度內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，按照就高的原則，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受少兒醫(yī)療保險待遇。

　　第十九條  市勞動和社會保障局、財政局可根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和少兒醫(yī)?；鸬膶嶋H運行情況，提出籌資標準和結(jié)付待遇的調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。

　　第二十條  享受公費醫(yī)療的職工子女在享受本暫行辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險待遇的同時，其它門診醫(yī)療費用和住院自負費用的補助問題，由市財政局會同有關部門另行研究制定相應的補助辦法，并與本暫行辦法同步實施。

　　第二十一條  本暫行辦法自2006年1月1日起實施。吳中區(qū)、相城區(qū)按照本辦法同步組織實施。各縣級市可根據(jù)本暫行辦法，結(jié)合本地實際，制定相應的實施辦法。