各區(qū)縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

　　市勞動和社會保障局擬定的《南京市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　二○○六年十月三十日

南京市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險暫行辦法
（市勞動和社會保障局 2006年10月）

　　為深入貫徹落實《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，加快建立適應(yīng)農(nóng)民工特點的社會保障制度，切實維護農(nóng)民工合法權(quán)益，保障農(nóng)民工大病基本醫(yī)療需求，促進和諧南京、平安南京建設(shè)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》（國發(fā)〔2006〕5號）、勞動和社會保障部《關(guān)于貫徹落實國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見的實施意見》（勞社部發(fā)〔2006〕15號）和省勞動和社會保障廳《關(guān)于認真做好農(nóng)民工參加醫(yī)療保險有關(guān)問題的意見》（蘇勞社醫(yī)〔2006〕4號）等文件精神，結(jié)合實際，制定本暫行辦法。

　　一、保障原則

　　1、根據(jù)農(nóng)民工流動性大、收入低的特點和用人單位及農(nóng)民工個人的承受能力，按照“低費率、保當期、保大病、不建個人帳戶”的原則，制訂保障農(nóng)民工大病基本醫(yī)療需求的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險暫行辦法。

　　2、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金應(yīng)遵循“以收定支、收支平衡”原則。

　　二、參保范圍、對象

　　3、本辦法所稱的農(nóng)民工是指符合法定勞動年齡、有勞動能力、離開農(nóng)村居住地到本市務(wù)工并領(lǐng)取了《南京市民工就業(yè)服務(wù)證》的人員。

　　4、本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）和個體工商戶等，均應(yīng)為所聘用、雇用的農(nóng)民工參加醫(yī)療保險。用人單位對與其建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，應(yīng)按照《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（寧政發(fā)〔2000〕259號）參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助；用人單位、個體工商戶短期聘用、雇用農(nóng)民工的，應(yīng)繳費參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。

　　三、繳費標準

　　5、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險費由用人單位按月繳納，標準為本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的2%.自繳費次月起，參保農(nóng)民工可享受大病醫(yī)療保險待遇。用人單位繳納的大病醫(yī)療保險費用于建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金。

　　6、參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的人員應(yīng)同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險，按每人每月4元標準隨同大病醫(yī)療保險費一同繳納，用于建立農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金。大病醫(yī)療互助費原則上由農(nóng)民工個人承擔。

　　四、保障待遇

　　7、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險保障范圍包括門診惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、腎移植手術(shù)后的抗排斥治療等三種門診大病和住院兩部分。

　　8、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施等支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三個目錄”規(guī)定執(zhí)行。

　　9、參保農(nóng)民工發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費用，住院起付標準部分先由個人全額自付，住院起付標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)800元、二級醫(yī)療機構(gòu)500元、一級醫(yī)療機構(gòu)300元。起付標準以上、最高支付限額（暫定為6萬元）以下的門診大病和住院醫(yī)療費用，除“三個目錄”規(guī)定由個人自付的部分外，根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50—80%的比例支付。

　　10、對最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。

　　11、用人單位未按規(guī)定參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險或中斷繳費的，農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費用，參照本辦法的規(guī)定應(yīng)由大病醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療互助基金支付的部分，由用人單位全額承擔。

　　五、就診及轉(zhuǎn)診

　　12、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)由市勞動保障部門在本市基本醫(yī)療保險誠信定點醫(yī)療機構(gòu)中選定，并簽訂服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)一向社會公示。

　　13、市勞動保障部門為每一位參保的農(nóng)民工制作《南京市勞動和社會保障卡》，參保農(nóng)民工應(yīng)當持卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。如因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就診的，需由本市定點三級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明。

　　14、參保農(nóng)民工因公外出或回鄉(xiāng)期間因急癥發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費用，按規(guī)定作零星報銷處理。

　　六、除外責任

　　15、下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療互助基金不予支付：

　?。?）違法亂紀所致傷害；

　?。?）交通事故；

　?。?）自殺、自殘（精神病人除外）；

　　（4）出國、出境期間；

　　（5）醫(yī)療事故、藥事事故；

　?。?）整形、美容手術(shù)；

　?。?）有第三者賠償責任的；

　?。?）工傷、生育費用；

　?。?）其他不符合規(guī)定的。

　　七、分級管理

　　16、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策，分級管理。市勞動保障行政部門負責全市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的政策實施、管理監(jiān)督工作。市經(jīng)辦機構(gòu)負責農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金的征收、管理、使用。各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)負責為本區(qū)范圍內(nèi)的農(nóng)民工辦理參保登記、《南京市勞動和社會保障卡》的發(fā)放、零星報銷單據(jù)的初審及對本區(qū)域內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理。

　　八、費用結(jié)算

　　17、參保農(nóng)民工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診大病和住院醫(yī)療費用，屬于個人負擔的，由本人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬于大病醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療互助基金支付范圍的，由市經(jīng)辦機構(gòu)采取總額預付為主的結(jié)算方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)算。市、區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)對參保的農(nóng)民工門診大病和住院醫(yī)療費用進行稽核和抽查。對符合規(guī)定的結(jié)算費用每月按95%支付，并預留結(jié)算費用的5%根據(jù)年度考核情況支付。

　　九、基金管理

　　18、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療互助基金統(tǒng)一納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預算。按《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，基金及其利息免征稅、費。

　　19、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療互助基金實行當年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用；不足支付時，在下一年度調(diào)整繳費標準并予以補足。繳費標準調(diào)整方案由市勞動保障行政部門提出，報市政府批準。

　　十、其他

　　20、江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳縣、溧水縣可參照本辦法自行制定本地區(qū)農(nóng)民工大病醫(yī)療保險辦法。

　　21、本暫行辦法由市勞動保障行政部門負責解釋并制定實施細則。

　　22、本暫行辦法自2007年1月1日起實施。