各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

　　自《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》（勞社部函〔2000〕3號）下發(fā)以來，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議），并嚴格按協(xié)議進行管理，保證了基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行。但也有部分地區(qū)迄今尚未簽訂協(xié)議，或雖已簽訂但協(xié)議內(nèi)容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我們擬定了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問題通知如下：

　　一、高度重視協(xié)議管理，及時完成協(xié)議補充完善工作

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，是明確社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險費用的重要依據(jù)。強化協(xié)議管理對于全面落實基本醫(yī)療保險制度各項政策規(guī)定，確保參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，改進醫(yī)療服務(wù)，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效益，實現(xiàn)基金收支平衡，促進基本醫(yī)療保險制度健康有效運行具有重要意義。

　　各地要從完善社會保障體系和依法行政的高度，充分認識強化協(xié)議管理的重要性和緊迫性，切實抓好這項工作的落實。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)工作的指導(dǎo)，督促其及時完成協(xié)議的簽訂與完善工作，并定期進行檢查。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的負責同志要親自研究部署并定期督促檢查協(xié)議管理工作。目前尚未與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度協(xié)議的，必須于6月底前簽訂；已經(jīng)簽訂協(xié)議的，要參照附件所列完善要點，以簽訂補充協(xié)議的方式對協(xié)議進行完善。請各省、自治區(qū)、直轄市于7月底前將本省、區(qū)、市協(xié)議簽訂和補充完善情況報送我部社會保險事業(yè)管理中心。

　　二、完善協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理的重點

　　當前要著重從落實基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，改進費用結(jié)算辦法，控制參保人員個人負擔，加強定點服務(wù)考核監(jiān)督等方面，充實和完善協(xié)議內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，健全費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機制。可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、專科特點與定點服務(wù)內(nèi)容等，在總額控制的前提下，明確具體的結(jié)算方式與標準，并確定審核檢查及費用控制的指標。要樹立以人為本的理念，簡化就醫(yī)結(jié)算流程，努力提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平。要圍繞完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量和加強費用控制等方面，確定考核監(jiān)督辦法，并對違規(guī)行為和違規(guī)費用明確違約責任。

　　各地要針對協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況和新問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗，并根據(jù)管理需要，確定管理重點，適時調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要依據(jù)有關(guān)部門制定的管理標準和服務(wù)規(guī)范，細化協(xié)議指標，并積極協(xié)同有關(guān)部門抓緊制訂醫(yī)療保險管理急需的技術(shù)性規(guī)范和標準。

　　三、健全工作制度，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要以高度負責的態(tài)度，健全完善工作制度，確保協(xié)議全面、順利、切實地履行。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)的過程中，要本著方便參保人員就醫(yī)，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴大定點范圍。確定定點醫(yī)療機構(gòu)必須與之簽訂協(xié)議。建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制，勞動保障行政管理部門也要與衛(wèi)生行政管理部門加強溝通和協(xié)調(diào)，對協(xié)議簽訂與執(zhí)行過程中的問題要及時協(xié)調(diào)解決。要注重發(fā)揮專家作用，聘請專家為協(xié)議管理提供咨詢，并對醫(yī)療服務(wù)管理中的技術(shù)性問題提出意見和建議，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性。

　　四、強化考核監(jiān)督，確保協(xié)議的執(zhí)行

　　各級經(jīng)辦機構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標和考核辦法，加強考核監(jiān)督。考核結(jié)果要向社會公布，并與醫(yī)療費用結(jié)算標準相掛鉤。要探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級制度，依據(jù)考核情況，每年評定定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的信用等級：對考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可簡化審核結(jié)算程序，并以適當形式通告公眾；對考核中發(fā)現(xiàn)問題較多、參保人員滿意率不高的定點醫(yī)療機構(gòu)，要嚴格審核，加強管理和監(jiān)督；對問題嚴重、考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責任甚至終止協(xié)議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。要注重發(fā)揮參保人員和新聞媒體等社會力量的監(jiān)督作用。勞動保障行政管理部門要加強對協(xié)議簽訂和執(zhí)行情況的監(jiān)督與指導(dǎo)。

　　各省、自治區(qū)、直轄市要加強對各級統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)和督促檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗，以典型引路的方式推動和完善協(xié)議管理工作。今年下半年部里將組織力量對各地協(xié)議落實情況進行全面檢查。各地在執(zhí)行中遇到的問題，請及時向我部醫(yī)療保險司和社會保險事業(yè)管理中心報告。

　　附件：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點

　　二○○三年五月十四日

　　附件完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點

　　一、就醫(yī)管理與信息系統(tǒng)建設(shè)

　?。ㄒ唬┥鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱甲方）和定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱乙方）要共同致力于優(yōu)化醫(yī)療保險服務(wù)，簡化參保人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。

　?。ǘ┮曳揭ㄟ^設(shè)置醫(yī)療保險宣傳欄、公布醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺等方式，為參保人員就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布門診和住院流程，方便參保人員就醫(yī)購藥。要公布主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的名稱和價格，提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，保證參保人員的消費知情權(quán)。各種清單要及時、清晰、準確、真實。

　?。ㄈγ鞔_列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據(jù)甲方管理要求，如實向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關(guān)資料，協(xié)助甲方做好參保人員門診特殊病種審核支付工作。

　?。ㄋ模┮曳綉?yīng)根據(jù)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，配備相關(guān)設(shè)備，做好網(wǎng)絡(luò)銜接。要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時、準確錄入并傳輸有關(guān)信息，保證信息的準確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，及時完成信息的變更和維護等工作。乙方醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)和維護以及信息傳輸情況，要列入定點醫(yī)療機構(gòu)考核內(nèi)容。

　　二、醫(yī)療服務(wù)項目管理

　?。ㄒ唬┘追揭皶r通報基本醫(yī)療保險用藥管理政策，乙方要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。甲方要根據(jù)乙方提供的資料，及時對醫(yī)療保險藥品信息庫進行變更和維護。

　?。ǘ┘追揭鶕?jù)乙方級別與專科特點，具體明確乙方目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。

　?。ㄈ┮曳揭刂茀⒈Ｈ藛T藥品費用支出占醫(yī)療總費用的比例，其中：三級醫(yī)療機構(gòu)要控制在××％以下，二級醫(yī)療機構(gòu)××％以下，一級醫(yī)療機構(gòu)××％以下。

　　（四）甲方按當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T的規(guī)定和乙方業(yè)務(wù)開展情況，明確乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險診療項目。乙方要向甲方提供其業(yè)務(wù)開展范圍內(nèi)的診療項目清單及收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時，乙方要依據(jù)物價部門的批復(fù)文件及時向甲方提供資料。

　　（五）乙方要嚴格按照醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范及相應(yīng)的收費標準記帳、收費、申報。超項目規(guī)范及費用標準的，甲方有權(quán)不予支付。

　　（六）甲乙雙方要加強對一次性醫(yī)用材料的使用管理，共同議定費用控制措施。

　?。ㄆ撸┮曳揭验_展并經(jīng)甲方同意納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的診療項目目錄，乙方已列入基本醫(yī)療保險用藥范圍的內(nèi)部制劑清單，可作為定點協(xié)議附件。

　　三、參保人員個人負擔控制

　?。ㄒ唬┮曳教峁┬鑵⒈Ｈ藛T自付的超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負費用。

　　（二）乙方要將所有住院參保人員超基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的××％以內(nèi)；將所有住院參保人員的醫(yī)療費用個人總負擔控制在其醫(yī)療總費用的××％以內(nèi)。

　　四、費用結(jié)算

　?。ㄒ唬┘追揭趨f(xié)議中明確對乙方的結(jié)算方式、標準、時間以及審核檢查和費用控制的主要指標。參保人員就醫(yī)發(fā)生的各項醫(yī)療費用，乙方要按要求統(tǒng)一申報，不得遺漏。對按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，甲方要按約定的結(jié)算辦法及時足額給付，不得無故拖欠和拒付。

　?。ǘ┮訌姵鋈朐汗芾?，保證需要住院的參保人員能夠得到及時治療，同時及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續(xù)。不能誘導(dǎo)參保人員住院，也不得強行讓未治愈的參保人員出院。乙方出入院管理情況列入考核內(nèi)容。

　?。ㄈ┘追揭趨f(xié)議中明確乙方基本醫(yī)療保險基金支付的總額控制指標。甲方要根據(jù)對乙方的結(jié)算方式，確定審核檢查重點。實行按項目付費的，要重點從防止大處方、重復(fù)檢查、延長住院、分解收費等提供不必要的醫(yī)療服務(wù)方面來確定控制指標。采取按服務(wù)單元付費的，要重點防止出現(xiàn)推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)等現(xiàn)象，強化對住院率、轉(zhuǎn)院率和二次返院率等指標的考核和控制。

　　（四）對于因乙方原因而發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的醫(yī)療費用（如因乙方管理不嚴出現(xiàn)詐騙保險費等情況），甲方有權(quán)不予支付，乙方也不得另行向參保人員收取。已經(jīng)支付或收取的，經(jīng)審核查實，甲方有權(quán)追回或在下月結(jié)算時扣除，并按協(xié)議規(guī)定進行處理。