各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

　　《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）公布以來，全國絕大部分地區(qū)已啟動實(shí)施基本醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴(kuò)大，新制度運(yùn)行平穩(wěn)，保障了參保職工的基本醫(yī)療需求。同時，在改革不斷深入的過程中，也遇到一些新情況和新問題。為了妥善解決醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的新問題，需要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策，強(qiáng)化醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)水平?，F(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

　　一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法

　?。ㄒ唬└叨戎匾暲щy企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)原則的基礎(chǔ)上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。

　?。ǘτ胁糠掷U費(fèi)能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。單位繳費(fèi)的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實(shí)際需要確定。對無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。

　?。ㄈ﹃P(guān)閉、破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員（包括醫(yī)療保險制度改革前已關(guān)閉、破產(chǎn)的原國有企業(yè)退休人員），要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費(fèi)用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨(dú)列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。

　?。ㄋ模θ栽谠倬蜆I(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“三三制”原則，落實(shí)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)資金。對出中心解除勞動關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險。

　?。ㄎ澹└鞯匾m應(yīng)就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險制度規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，可采取由個人繳費(fèi)的辦法將其納入基本醫(yī)療保險，并根據(jù)繳費(fèi)水平和繳費(fèi)年限給予相應(yīng)待遇。對靈活就業(yè)人員可以通過職業(yè)介紹中心等勞動人事代理機(jī)構(gòu)代辦醫(yī)療保險的方式實(shí)現(xiàn)整體參保，同時做好有關(guān)服務(wù)管理工作。

　　二、完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險服務(wù)管理

　?。└鶕?jù)醫(yī)療保險管理的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定點(diǎn)資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍。對定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。

　　（七）進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)。對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實(shí)到具體科室和醫(yī)務(wù)人員；要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵和約束機(jī)制；對違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用要明確違約責(zé)任。

　?。ò耍?qiáng)化基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項目及費(fèi)用支出管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議中，要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別和專科特點(diǎn)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例提出具體指標(biāo)；在診療項目管理中要重點(diǎn)明確對新增診療項目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對住院醫(yī)療服務(wù)要明確人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。

　　（九）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價格信息、建立醫(yī)藥專家委員會、聘請義務(wù)督查員等措施，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行輿論和社會監(jiān)督。對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實(shí)違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任、必要時可與其終止協(xié)議；勞動保障行政部門要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。

　　三、妥善處理醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)問題

　?。ㄊ┘訌?qiáng)宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義及政策的理解和認(rèn)識，堅持建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的改革方向。要對醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢、醫(yī)療保險基金收支狀況、參保人員個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行科學(xué)分析，不斷完善醫(yī)療保險政策和管理辦法。

　?。ㄊ唬┩咨平鉀Q少數(shù)患者個人負(fù)擔(dān)較重的問題。對高額醫(yī)療費(fèi)用患者個人負(fù)擔(dān)較重的，要通過落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助以及建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費(fèi)用較高的門診慢性病導(dǎo)致患者個人負(fù)擔(dān)較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費(fèi)用。

　?。ㄊ┣袑?shí)加強(qiáng)管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)項目的管理措施，完善醫(yī)療服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高基金使用效率，減少浪費(fèi)，切實(shí)減輕個人負(fù)擔(dān)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。

　　四、提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平

　?。ㄊ┘訌?qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務(wù)流程。在同一城市對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一定點(diǎn)。加強(qiáng)對異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務(wù)，可通過跨地區(qū)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委托異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理等辦法，按規(guī)定及時為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄊ模?qiáng)化醫(yī)療保險基金征繳和管理，健全基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計制度和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測系統(tǒng)。要采取切實(shí)措施，提高醫(yī)療保險基金的征繳率，做到應(yīng)收盡收。醫(yī)療保險基金要及時建帳入戶，對統(tǒng)籌基金、個人帳戶、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等要分別建帳管理，專款專用，確保基金安全。要統(tǒng)計參保人員發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，對各項基金的收支、個人自付醫(yī)療費(fèi)用要分開統(tǒng)計。要加強(qiáng)醫(yī)療保險費(fèi)用支出監(jiān)測，及時對醫(yī)療保險各項統(tǒng)計和監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，建立醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范機(jī)制。

　　二○○二年九月十六日