為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的結算關系，指導各統(tǒng)籌地區(qū)制定基本醫(yī)療保險費用結算辦法，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現(xiàn)提出以下意見：

　　一、加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理，是為了有效地控制醫(yī)療費用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險的社會化管理服務水平。

　　二、各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當?shù)貙嶋H和基本醫(yī)療保險基金支出管理的需要，制定基本醫(yī)療保險費用結算辦法。結算辦法應包括結算方式和標準、結算范圍和程序、審核辦法和管理措施等有關內(nèi)容。

　　統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構要按照以收定支、收支平衡的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金的支出總量，并根據(jù)定點醫(yī)療機構的不同級別和類別以及所承擔的基本醫(yī)療保險服務量，預定各定點醫(yī)療機構的定額控制指標。社會保險經(jīng)辦機構在結算時，可根據(jù)具體采用的結算方式和實際發(fā)生的合理費用等情況對定額控制指標進行相應調(diào)整。

　　三、基本醫(yī)療保險費用的具體結算方式，應根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構的管理能力以及定點醫(yī)療機構的不同類別確定，可采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，也可以多種方式結合使用。各地要根據(jù)不同的結算方式，合理制定基本醫(yī)療保險費用的結算標準，并在社會保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議中明確雙方的責任、權利和義務。

　　采取總額預付結算方式的，要根據(jù)基本醫(yī)療保險的給付范圍和參保人員的年齡結構，合理確定對定點醫(yī)療機構的預付總額。同時，要通過加強監(jiān)督檢查，防止為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務，確保參保人員獲得基本醫(yī)療保險規(guī)定的、診療疾病所必需的、合理的醫(yī)療服務。

　　采取服務項目結算方式的，要根據(jù)醫(yī)療服務的收費標準和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的有關規(guī)定以及服務數(shù)量等進行結算。同時，要加強對醫(yī)療服務項目的監(jiān)督和審查工作，防止發(fā)生大額處方、重復檢查、延長住院、分解診療服務收費等過度利用醫(yī)療服務的行為。

　　采取服務單元結算方式的，可以診斷病種、門診診療人次和住院床日等作為結算的服務單元。具體結算標準可按同等級醫(yī)療機構的服務單元的平均費用剔除不合理因素后確定，并根據(jù)物價指數(shù)進行適時調(diào)整。同時，要加強基本醫(yī)療保險管理和費用審核，防止出現(xiàn)推諉病人、分解服務次數(shù)等現(xiàn)象。

　　四、屬于基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，應全部納入結算范圍，一般由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店直接結算。暫不具備條件的，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經(jīng)辦機構與參保人員或用人單位結算。

　　社會保險經(jīng)辦機構要規(guī)范結算程序，明確結算期限，簡化結算手續(xù)，逐步提高社會化管理服務水平，減輕定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和用人單位的負擔。社會保險經(jīng)辦機構要按與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂的協(xié)議的有關規(guī)定及時結算并撥付基本醫(yī)療保險費用。

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要配備相應的人員，負責核算參保人員的醫(yī)療費用，按協(xié)議規(guī)定提供費用結算所需的有關材料。

　　五、加強定點醫(yī)療機構門診處方、入出院標準、住院病歷和特殊檢查治療等基本醫(yī)療保險管理和費用支出審核。社會保險經(jīng)辦機構可按核定的各定點醫(yī)療機構定額控制指標暫扣不超過10％的費用，根據(jù)結算期末的審核情況，再相應撥付給定點醫(yī)療機構。社會保險經(jīng)辦機構對不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付；對符合規(guī)定的費用要按時足額撥付，未按時足額撥付的按協(xié)議的有關規(guī)定處理。

　　六、要加強對轉診轉院就醫(yī)的醫(yī)療費用結算管理。在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉診轉院的，發(fā)生的醫(yī)療費用按當?shù)氐慕y(tǒng)一規(guī)定結算。異地轉診轉院的，應經(jīng)定點醫(yī)療機構同意，并經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構批準。異地轉診轉院發(fā)生的醫(yī)療費用可先由參保人員或用人單位墊付，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構復核后，按參保人員所在地有關規(guī)定結算。

　　七、各統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險費用結算辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關部門制定。各地要及時總結經(jīng)驗，建立健全監(jiān)督制約機制，不斷完善基本醫(yī)療保險費用結算辦法，加強基本醫(yī)療保險基金支出管理，保證基本醫(yī)療保險制度的健康運行。