投保時未實行差別費率 賠付時基數(shù)不能打折

　　既有公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險，又有投保商業(yè)性費用補償型醫(yī)療保險的客戶，理賠時常會遇到這樣的情形：生病住院發(fā)生合理的醫(yī)療費用1萬元，如社會醫(yī)療保險賠付了5000元，保險公司會先扣除5000元，然后以剩余的5000元為基數(shù)按比例賠付。針對費用補償型醫(yī)療保險與公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險理賠重疊問題，近日福建保監(jiān)局下發(fā)通知要求，如果保險公司在銷售費用補償型醫(yī)療保險時對客戶沒有區(qū)別對待，今后賠付時不得扣除公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險所支付的費用，客戶仍可按1萬元為基數(shù)向保險公司申請賠付。

　　未區(qū)別對待賠付基數(shù)不能打折

　　福建保監(jiān)局通知規(guī)定，被保險人同時參加公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險與商業(yè)性費用補償型醫(yī)療保險，保險公司在銷售費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品時未對被保險人是否擁有和使用公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險進行區(qū)別對待（即未實施差別費率）的，保險公司在理算賠款時，不應區(qū)別對待，即賠付時不得扣除公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險所支付的費用。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，按新規(guī)定，客戶在投保商業(yè)費補償型醫(yī)療保險時，保險公司要區(qū)別對待，提供不同版本條款供客戶選擇。如果客戶已擁有公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險，選擇費率較低的條款，生病住院花費1萬元，賠付時仍會扣除公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險賠付的費用。如未實施差別費率，則要以1萬元為基數(shù)按比例賠付。

　　據(jù)介紹，費用補償型醫(yī)療保險主要指疾病醫(yī)療費用保險。社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。

　　近年來隨著社會醫(yī)療保險保障覆蓋面的擴大，尤其是近年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等的推廣，商業(yè)性醫(yī)療保險特別是費用補償型醫(yī)療保險與公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險理賠重疊問題日益突出，從而易產(chǎn)生糾紛甚至訴訟。

　　差別費率條款已亮相

　　通知同時規(guī)定，對于各保險公司現(xiàn)售的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，未實施差別費率且在條款中約定賠付時須扣除公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險已經(jīng)支付的費用的，公司應向總公司申請改造該產(chǎn)品相關條款，待符合《健康保險管理辦法》后再行銷售。

　　記者了解到，事實上，近年部分公司費用補償型醫(yī)療保險已開始實施差別費率。如國壽的住院費用補償醫(yī)療保險分為A、B款：A款為未參加公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險的；B款則是針對有參加公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險的。B款費率相對優(yōu)惠，A、B款兩者費率相差約30%。投保B款的客戶在賠付時會扣除公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險所支付的費用。

　　此外，被保險人已從公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險方面獲得醫(yī)療費用賠償，在向保險公司申請賠付時無法出具原始醫(yī)療費用憑證原件的，公司應告知被保險人可提供加蓋已報銷單位公章的原始醫(yī)療費用憑證復印件、原始醫(yī)療憑證收取機構的分割單等證明文件，并予以認可。