論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障 全民醫(yī)保 公平

　　論文摘要：“全民醫(yī)保”目標(biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，解決了我國(guó)醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問(wèn)題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問(wèn)題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)保”目標(biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系的叮持續(xù)發(fā)展。

　　公平始終是社會(huì)發(fā)展中的熱點(diǎn)話題，作為社會(huì)保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國(guó)醫(yī)療保障體系長(zhǎng)期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月，國(guó)務(wù)院在北京召開(kāi)全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議，溫家寶總理指出：“目前中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，財(cái)政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度條件基本具備，時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。”這標(biāo)志著我國(guó)政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開(kāi)始“全民醫(yī)保”的建設(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴(kuò)展到全民覆蓋，同時(shí)也必然引出一個(gè)現(xiàn)實(shí)性與理論性并俱的問(wèn)題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓�平視角�?lái)均衡多種制度并存帶來(lái)的各種差異。

　　1  “全民醫(yī)保”目標(biāo)提出之前我國(guó)醫(yī)療保障itl0度的公平性問(wèn)題

　　長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無(wú)”層面上的公平問(wèn)題。2003年第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

　　我國(guó)的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來(lái)的，是一個(gè)受益人群由少到多的過(guò)程。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起步最早，從1994年的兩江試點(diǎn)至2006年底，該制度覆蓋人群達(dá)到近1．6億，但是鑒于該制度目標(biāo)人群的局限性，城鎮(zhèn)大量無(wú)固定工作單位的非從業(yè)人員沒(méi)有被納入到制度中來(lái)，其中包括大量的老人、兒童、失業(yè)人員等弱勢(shì)人群。雖然不少城市的政策文件中規(guī)定靈活就業(yè)人員也可以自行參加該制度，但是缺乏單位參與籌資這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加上“醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)必須同時(shí)加入”的限制，使得這些弱勢(shì)人群憑借自己的能力想邁進(jìn)制度的大門(mén)，顯得格外困難。

　　與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，2003年開(kāi)始試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在政府的大力支持下，呈現(xiàn)出較快的發(fā)展速度，目前已經(jīng)進(jìn)入全面實(shí)施階段，截至2007年9月30日該制度已經(jīng)覆蓋了7．26億農(nóng)民。。該制度的目標(biāo)人群較為明確，旨在覆蓋所有的農(nóng)村居民，然而在農(nóng)村大量剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)的社會(huì)環(huán)境之下，原本應(yīng)該被新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋的部分目標(biāo)人群成為了新的制度外人群，出現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的真空地帶。

　　2  “全民醫(yī)保”目標(biāo)的提出緩和了制度缺失帶來(lái)的不公平

　　“全民醫(yī)保”目標(biāo)提出之際，正是我國(guó)新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時(shí)，2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心所公布的一份研究報(bào)告提出了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的這個(gè)結(jié)論性意見(jiàn)j。正是這份報(bào)告的公布，引發(fā)了國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于衛(wèi)生體制改革的激烈討論。我國(guó)衛(wèi)生體制改革走到了新的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，眾多的醫(yī)改思路也在此之際頻頻提出，其中建立“全民醫(yī)保”的呼聲逐漸成為主流聲音。

　　“全民醫(yī)保”目標(biāo)的提出，是對(duì)醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期缺失作出的呼應(yīng)。在該目標(biāo)之下，2007年7月10日《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式出臺(tái)，此后79個(gè)城市陸續(xù)開(kāi)始了試點(diǎn)。這項(xiàng)制度旨在覆蓋2億多城鎮(zhèn)非就業(yè)居民，成為彌補(bǔ)我國(guó)醫(yī)療保障體系中一個(gè)大缺口的重要制度。

　　十七大報(bào)告中明確提出要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，保障人民基本生活。全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。可見(jiàn)，在黨的綱領(lǐng)性文件中，已經(jīng)確立了城鄉(xiāng)這三種制度作為我國(guó)的主體醫(yī)療保障制度的地位，三種制度同步發(fā)展，將成為我國(guó)實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”目標(biāo)的具體路徑。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，標(biāo)志著我國(guó)已經(jīng)在醫(yī)療保障制度安排中消除了由于制度缺失帶來(lái)的不公平，如果不考慮人口的流動(dòng)和制度操作中的可及性問(wèn)題，每個(gè)人都可以根據(jù)自身的戶籍狀況或從業(yè)狀況，與某種醫(yī)療保障制度建立起對(duì)應(yīng)的聯(lián)系。

　　3  “全民醫(yī)保”的內(nèi)涵需要新的公平理念

　　什么是“全民醫(yī)保”，從嚴(yán)格意義上來(lái)講，這更像是一個(gè)新聞詞匯而不是學(xué)術(shù)用語(yǔ)。從最早作為一種改革呼聲，到現(xiàn)在引發(fā)的如火如荼的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，“全民醫(yī)保”基本上被理解為“全體國(guó)民都享有醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，甚至有人將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立直接等同于“全民醫(yī)保”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)填補(bǔ)長(zhǎng)期以來(lái)的制度空白固然是保證人人獲得醫(yī)療保障的必要途徑，但卻并不是最終目標(biāo)。事實(shí)上，“全民醫(yī)保”目標(biāo)有著更為豐富的制度內(nèi)涵，并不能將其簡(jiǎn)單理解為醫(yī)療保障體系中新增了一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，而應(yīng)當(dāng)將其視為實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化的必然過(guò)程，其核心內(nèi)容至少有兩點(diǎn)，一是全面覆蓋；二是同一受益標(biāo)準(zhǔn)J。從這個(gè)意義上理解，每個(gè)人都享有醫(yī)療保障制度，這只是“全民醫(yī)保”第一階段的目標(biāo)，也是我國(guó)當(dāng)前正在努力完成的工作；在每個(gè)人都獲得醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，保證人們能夠平等地從制度中受益，這應(yīng)當(dāng)成為“全民醫(yī)保”目標(biāo)下隱含的更高層次的要求。

　　雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度剛剛開(kāi)始試點(diǎn)，效果的顯現(xiàn)仍需時(shí)日，但是從制度的設(shè)計(jì)來(lái)看三種醫(yī)療保障制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度)之間有著相當(dāng)程度的差異。以鄭州市為例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例是繳費(fèi)基數(shù)的10％，2006年鄭州市在崗職工年平均工資為18861元，平均每位參保職工每年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約1886元，2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，而鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)則為每人每年9O元或330元，其間差異，可見(jiàn)一斑。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，籌資的差異必然會(huì)帶來(lái)保障水平上的差異，如浙江省勞動(dòng)保障部門(mén)公布的數(shù)據(jù)顯示，浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)率大體為25％，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)率大體為75％，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)率平均在40％左右。

　　面對(duì)我國(guó)實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的必然趨勢(shì)和多種制度之間存在差異的客觀現(xiàn)實(shí)，有必要反思我國(guó)醫(yī)療保障制度的基本指導(dǎo)理念。和西方福利國(guó)家建立的醫(yī)療保障制度不同，我國(guó)選擇了利用多種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，如何均衡各種制度之間的差異，在允許制度差異存在的情況下體現(xiàn)公平理念，是引人思考的一個(gè)深刻議題。

　　在改革的初期，我國(guó)并沒(méi)有形成以全民為視角的改革思路，醫(yī)療保障制度建立也呈現(xiàn)出“各自為戰(zhàn)”的局面，始終缺乏統(tǒng)一的價(jià)值目標(biāo)和文化基礎(chǔ)，社會(huì)各界人士對(duì)醫(yī)療保障制度框架設(shè)計(jì)與政策目標(biāo)缺乏社會(huì)共識(shí)，改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是衛(wèi)生改革面臨的最大問(wèn)題J。這和最初城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的背景不無(wú)關(guān)系，作為我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的先行軍，該制度當(dāng)初是為了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革而被動(dòng)發(fā)起的一項(xiàng)配套改革，并不能算是獨(dú)立的社會(huì)保障制度變革�！秶�(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》指出：“改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。”從這個(gè)界定中不難看出，當(dāng)初對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位的局限，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)本身成為醫(yī)療保險(xiǎn)的目的，顛倒了醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的手段與目的之間的關(guān)系。受到制度視角的局限，在對(duì)醫(yī)療保障制度公平問(wèn)題的研究與思考中，人們往往選擇某一種制度，用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保險(xiǎn)研究的思路來(lái)分析該政策微觀運(yùn)行效果，此時(shí)的醫(yī)療保障制度被簡(jiǎn)單等同于醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療保障的公平問(wèn)題被簡(jiǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)政策運(yùn)行的公平問(wèn)題，因此過(guò)度強(qiáng)化了醫(yī)療保障制度的衛(wèi)生籌資功能，而淡化了其社會(huì)保障本質(zhì)，公平問(wèn)題的視角顯得微觀有余而宏觀不足。

　　“全民醫(yī)保”目標(biāo)的提出，意味著將如何保障全體國(guó)民的醫(yī)療福利納入到統(tǒng)一的政策視野，因而需要與之相適應(yīng)的公平理念用于制度體系的構(gòu)建。

　　4  “全民醫(yī)保”目標(biāo)下的底線公平理念

　　在“全民醫(yī)保”的目標(biāo)之中，一種新的公平理念～底線公平理念值得關(guān)注。社會(huì)保障的語(yǔ)境中，“底線”是指全社會(huì)除去個(gè)人之間的差異之外的一條基準(zhǔn)線，這條線以下的部分是每一個(gè)公民的生活和發(fā)展中共同具有的部分，也是起碼必備的部分，是基本權(quán)利必不可少的部分。每位公民在這條底線面前所具有的權(quán)利的一致性，就是“底線公平”一。如果將其映射到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，底線可以被理解為人們的基本醫(yī)療保障需求，正如我國(guó)目前建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都是一種強(qiáng)調(diào)“基本”的醫(yī)療保障制度，承諾對(duì)人們普遍的基本醫(yī)療需求進(jìn)行保障。

　　值得一提的是，盡管“底線”與“基本”之間可以進(jìn)行相當(dāng)程度的對(duì)應(yīng)，但是底線并不能簡(jiǎn)單理解為“最低層次”。在醫(yī)療保障制度的語(yǔ)境中，“底線”更應(yīng)該是就政府和社會(huì)必須保障的、必須承擔(dān)的責(zé)任的意義而言的，它是責(zé)任的“底線”，需要政府在其中承擔(dān)基本責(zé)任。因此，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，各級(jí)政府都清晰地表達(dá)出了籌資的責(zé)任：即對(duì)這兩種制度之下的每位參保人員，政府都給與基準(zhǔn)水平上的補(bǔ)貼，而在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，那些更為弱勢(shì)的人群(如兒童、老人、殘疾人等)可以在基準(zhǔn)水平之上得到更多的政府補(bǔ)貼。

　　底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關(guān)系有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。該理念并不片面強(qiáng)調(diào)毫無(wú)差異的人人均等，而是在承認(rèn)絕對(duì)差異存在的前提下，追求基準(zhǔn)水平上的公平。以公平為根本出發(fā)點(diǎn)與最終落腳點(diǎn)，但是又通過(guò)提出“底線”概念來(lái)限定公平的程度，它不僅僅是一個(gè)公平的理論，更應(yīng)當(dāng)被視為一種制度理論和政策理論j。在醫(yī)療保障制度建設(shè)中引入底線公平理念，意在于通過(guò)對(duì)醫(yī)療保障的責(zé)任進(jìn)行層次上的劃分，進(jìn)而在保障的水平和內(nèi)容上體現(xiàn)出“有差異性的公平”，為多種制度并存產(chǎn)生的客觀差異尋找一個(gè)合理的邊界。

　　底線公平理念有著制度建設(shè)中的現(xiàn)實(shí)性與前瞻性雙重意義。在當(dāng)前不公平指向頗多的醫(yī)療保障體系內(nèi)，引入底線公平理念，有助于均衡多種制度之間的過(guò)大差異，避免造成制度性不公平，有助于實(shí)現(xiàn)真正意義上的“全民醫(yī)保”目標(biāo)，此為底線公平理念的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義；從醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展角度考慮，底線公平理念實(shí)質(zhì)上是界定了有限的政府責(zé)任，對(duì)底線之下的保障政府責(zé)無(wú)旁貸，而超出底線的保障則由國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人共同承擔(dān)。由此在剛性極強(qiáng)的保障制度中增加了以底線公平理念為基礎(chǔ)的柔性調(diào)節(jié)機(jī)制，提高了保障制度的可持續(xù)性，避免單方面過(guò)度強(qiáng)調(diào)政府的無(wú)限責(zé)任而導(dǎo)致福利危機(jī)局面，使得醫(yī)療保障制度在維護(hù)底線公平的基礎(chǔ)上可以持續(xù)健康發(fā)展。