由于人口老齡化，科技進(jìn)步和疾病譜變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升，原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的危機(jī)，使得醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)制度日益成為世界各國(guó)研究的熱點(diǎn)。上述現(xiàn)實(shí)需要以及經(jīng)濟(jì)學(xué)理論本身的發(fā)展，使得幾十年來(lái)在發(fā)達(dá)國(guó)家形成了健康經(jīng)濟(jì)學(xué)（Health Economics，我國(guó)醫(yī)學(xué)界稱(chēng)為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)），對(duì)醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行廣泛分析，其中包括健康這一商品的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析（包括服務(wù)供需雙方經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，服務(wù)提供機(jī)構(gòu)——醫(yī)院和醫(yī)生的行為及其組織方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，服務(wù)的效益和成本分析，服務(wù)質(zhì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析（包括醫(yī)療保險(xiǎn)商品供給、需求和行為分析，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)組織形式分析，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分析），國(guó)家對(duì)健康、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)政策和方法研究。與醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)有關(guān)的有藥品市場(chǎng)和醫(yī)療器械市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)教育市場(chǎng)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析不可缺少的部分。

　　一、醫(yī)療市場(chǎng)失靈和政府干預(yù)

　　醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)首先是種商品，具有一般商品的共同特點(diǎn)，有其供給和需求。維持生命和健康是人們的基本需求，提供有關(guān)的服務(wù)必定能得到相應(yīng)的回報(bào)，醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)可以視為私有產(chǎn)品市場(chǎng)；與此同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃成為政府關(guān)注的問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)又有可能成為一種公共商品，或部分公共品性質(zhì)的商品；加上健康商品需求不同于純粹疾病治療服務(wù)需求，健康往往與人們的年齡、收入、教育程度和地位密切相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)又是對(duì)健康需求的衍生。對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)需求是涉及全部人群、所有年齡、所有階層的涵蓋一切人的需求，其市場(chǎng)容量極大。所以，醫(yī)療和健康領(lǐng)域的科技發(fā)展受需求（個(gè)人和公共）的刺激突飛猛進(jìn)，不同程度上引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

　　但是醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)是種特殊的商品，具有許多與一般服務(wù)不同的特點(diǎn)：

　　首先是普溫存在的不確定性，包括個(gè)人疾病發(fā)生的隨機(jī)性，醫(yī)療服務(wù)干預(yù)后的隨機(jī)結(jié)果，不同醫(yī)生治療疾病后有效性的不確定。不確定事件引導(dǎo)著醫(yī)療服務(wù)中的個(gè)體行為，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，后者反過(guò)來(lái)控制和引導(dǎo)著整個(gè)經(jīng)濟(jì)的資源利用；不確定性還能解釋政府在醫(yī)療市場(chǎng)的廣泛干預(yù)。

　　其次是嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象，既包括承保人（保險(xiǎn)公司）與受保人之間的信息不對(duì)稱(chēng)，由此產(chǎn)生受保人因醫(yī)療保險(xiǎn)而過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)，以及高風(fēng)險(xiǎn)人群傾向于選擇保險(xiǎn)和多保險(xiǎn)，而低風(fēng)險(xiǎn)人群可能因此而不保險(xiǎn)的逆選擇問(wèn)題；又包括醫(yī)生和病人之間的信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生對(duì)治療過(guò)程更多的信息和對(duì)疾病更多的了解，容易導(dǎo)致不是出于病人利益，而是從醫(yī)生本身利益出發(fā)的誘導(dǎo)需求。

　　再者，醫(yī)療服務(wù)還存在外部性，包括傳染性疾病，行為方式的影響，醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的傳播。所有這些都是政府在醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)市場(chǎng)干預(yù)的原因。

　　再者，醫(yī)療服務(wù)往往與社會(huì)追求收入平等、社會(huì)公平目標(biāo)相聯(lián)系。由于一個(gè)人的健康狀況（或疾�。┲苯佑绊懫涫杖肽芰�和生活質(zhì)量，如果完全由市場(chǎng)來(lái)決定醫(yī)療資源的配置，低收人人群在疾病的打擊下極易陷入貧困，從而加劇收入的不平等性。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是公民的基本權(quán)利，因此政府有必要進(jìn)行干預(yù)使人人能享受基本醫(yī)療，這就是許多西方福利國(guó)家設(shè)計(jì)各種福利性醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)制度的原因，其極端觀點(diǎn)是根據(jù)人們要求分配醫(yī)療服務(wù)資源以實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化。

　　但是根據(jù)要求分配醫(yī)療服務(wù)資源的概念與主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)相背離，因此遭到批評(píng)，主要有下列幾種批評(píng)。第一，無(wú)底洞觀點(diǎn)。健康無(wú)疑遵循生產(chǎn)中邊際效率遞減的規(guī)律，因此，如果選擇技術(shù)層面的健康最大值，醫(yī)療服務(wù)的邊際量將對(duì)健康水平?jīng)]有影響。由于社會(huì)目標(biāo)不可能都得到最大化的實(shí)現(xiàn)，如果社會(huì)能適當(dāng)減少醫(yī)療服務(wù)，將資源用于其他目標(biāo)，社會(huì)福利函數(shù)將有所改善。由此看來(lái)，技術(shù)層面的健康最大值猶如無(wú)底洞，可能會(huì)耗盡社會(huì)所有資源。第二，需要不能不顧成本來(lái)選擇。社會(huì)健康水平目標(biāo)部分要根據(jù)健康的成本以及健康服務(wù)的價(jià)格來(lái)決定，沒(méi)有一個(gè)社會(huì)會(huì)富裕到能實(shí)現(xiàn)所有目標(biāo)的最大化，健康是有機(jī)會(huì)成本的。第三，決定要求中的某種藥品的作用。健康要求也不能單純由科學(xué)的醫(yī)療知識(shí)來(lái)決定，醫(yī)療專(zhuān)家是分析需要的關(guān)鍵因素，尤其是決定達(dá)到既定健康目標(biāo)時(shí)醫(yī)療投入量需要方面是關(guān)鍵。但是，適當(dāng)?shù)慕】邓�平目�?biāo)必須在經(jīng)濟(jì)制約及其價(jià)值基礎(chǔ)上選擇，有時(shí)候，要有政治程序來(lái)決定社會(huì)在各種目標(biāo)之間的權(quán)衡選擇。第四，單一需要問(wèn)題。在分析需要時(shí)以人均健康資源需要為指標(biāo)，通常是錯(cuò)誤假定只有一種技術(shù)方法能實(shí)現(xiàn)既定健康目標(biāo)，而實(shí)際上會(huì)有幾種可以替代的方法，不僅存在于醫(yī)療服務(wù)不同投入之間，而且存在于醫(yī)療服務(wù)投入和健康函數(shù)的其他投入之間。

　　二、政府失靈和公共機(jī)制缺陷

　　醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)市場(chǎng)的特殊性成為政府運(yùn)用公共機(jī)制進(jìn)行各種干預(yù)的主要理由。但是，與此同時(shí)，不少學(xué)者對(duì)公共機(jī)制提出了異議，甚至認(rèn)為會(huì)出現(xiàn)政府失靈。

　　過(guò)去30年許多國(guó)家的政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)制度的許多干預(yù)的實(shí)踐顯示，其干預(yù)效果并不佳。

　　首先，因?yàn)檎�府的決策往往在很大程度上取決于政治上各派別的協(xié)商和討價(jià)還價(jià)，因此勢(shì)力相對(duì)強(qiáng)大的利益集團(tuán)能影響和決定資源的配置和公共計(jì)劃中費(fèi)用的主要承擔(dān)者和利益的主要享受者。

　　其次，通常情況是公共醫(yī)療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時(shí)，治療性醫(yī)療服務(wù)總是受到偏愛(ài)，而有效的初級(jí)醫(yī)療以及預(yù)防性服務(wù)總是遭到忽視。

　　再者，大多數(shù)政府以命令控制式的官僚規(guī)則管理制度運(yùn)行，由于公共設(shè)施通常是以壟斷形式運(yùn)作，即使是用心最良苦的官僚機(jī)構(gòu)也會(huì)由于信息的缺乏和對(duì)病人實(shí)際需求的隔膜而日益退化，因此，公共醫(yī)療服務(wù)往往會(huì)漠視病人的要求和需求。沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)，公共醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行效率就會(huì)退化。而且，政治團(tuán)體會(huì)操縱公共醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)作，將其變?yōu)槟承﹫F(tuán)體就業(yè)和其他利益的庇護(hù)場(chǎng)所，以此來(lái)博取自己的政治資本和培植自己的擁護(hù)者。

　　最后，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的醫(yī)生和醫(yī)院具有一定程度的壟斷權(quán)，與此同時(shí)，消費(fèi)者對(duì)于價(jià)格和治療沒(méi)有完善的信息，信息不對(duì)稱(chēng)對(duì)醫(yī)生有利。當(dāng)缺乏必要的制約和平衡機(jī)制時(shí)，公共機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員的利益會(huì)威脅到病人的利益，許多發(fā)展中國(guó)家普遍存在醫(yī)護(hù)人員的腐敗，欺詐，收取回扣和紅包等現(xiàn)象就是明證。如果政策消除了因行醫(yī)執(zhí)照造成的偏離，而卻沒(méi)法消除信息問(wèn)題造成的偏離，病人的福利還是會(huì)受到損害。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)中的次佳原理認(rèn)為不能相信政策能促進(jìn)福利。

　　三、各國(guó)實(shí)踐：公共機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的結(jié)合

　　發(fā)達(dá)國(guó)家在謀求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)制度的上述目標(biāo)時(shí)所遇到的嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈和政府失靈導(dǎo)致它們以不同方式構(gòu)筑其醫(yī)療制度的努力，許多國(guó)家試圖結(jié)合政府作用和市場(chǎng)機(jī)制作用。任何國(guó)家影響醫(yī)療制度主要有四種機(jī)制：籌資機(jī)制，組織機(jī)制，激勵(lì)機(jī)制和調(diào)控機(jī)制。所有機(jī)制有時(shí)圍繞四個(gè)因素進(jìn)行：效率，公平，醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量。

　　1.效率和公平的權(quán)衡

　　前面主要從市場(chǎng)效率角度來(lái)考慮公共機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的作用，實(shí)際上其中還涉及公平和效率之爭(zhēng)。社會(huì)中許多人會(huì)不滿意效率至上的配置結(jié)果，就是說(shuō)會(huì)存在高于效率的其他考慮，如公平性。在醫(yī)療服務(wù)中，公平性考慮最關(guān)注的是人們是否得到他們所要求的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于需要的定義干差萬(wàn)別，這里定義醫(yī)療服務(wù)要求是從社會(huì)對(duì)人口健康的考慮出發(fā)。一般而言，一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)有四個(gè)目標(biāo)：（1）引入具有社會(huì)效率性的醫(yī)療服務(wù)利用體系；（2）在不同人口中分布風(fēng)險(xiǎn)；（3）在人的一生中分布風(fēng)險(xiǎn)；（4）根據(jù)需求（反映收入和健康狀況的需求）分配資源。第一和第三個(gè)目標(biāo)注重效率，因此傾向于發(fā)揮市場(chǎng)的作用，第二和第四個(gè)目標(biāo)則更注重平等性。任何國(guó)家干預(yù)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃首先都是在效率和平等間的權(quán)衡。

　　公平包括籌資的公平和醫(yī)療服務(wù)獲取的公平。醫(yī)療服務(wù)的公平性很大程度上取決于籌資方法，其中涉及水平公平和垂直公平。水平公平指對(duì)于處于相同狀況的人同等對(duì)待，在政府社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中，相同狀況可以指相同的貢獻(xiàn)（支出，如繳費(fèi)多少），也可以指相同的受益（收益，領(lǐng)取多少）。垂直公平是指對(duì)于不同等的人區(qū)別對(duì)待。從貢獻(xiàn)方面看，如果繳費(fèi)是根據(jù)人們的支付能力設(shè)定的，就是垂直公平；從受益方面看，如果收益隨著人們的要求水平而增加就是垂直公平。此外還有個(gè)人公平和代際公平。個(gè)人公平是個(gè)人收益的期望現(xiàn)值等于其貢獻(xiàn)的期望現(xiàn)值。如果不同代的人相對(duì)其貢獻(xiàn)獲得相同價(jià)值的收益就是代際公平。

　　效率除了帕累托效率，還有管理效率，GNF效率和目標(biāo)效率。管理效率是在既定水平的管理成本下取得最高水平的計(jì)劃目標(biāo)；或者以最小的管理成本獲得既定的計(jì)劃目標(biāo)。GNP效率是指以一定的投入（土地、勞動(dòng)、資本等）取得最大的產(chǎn)出。目標(biāo)效率是指計(jì)劃成功地集中支持了那些被選中的受益者。任何項(xiàng)目就是在各種目標(biāo)間權(quán)衡選擇，政府在目標(biāo)權(quán)衡中起著主要作用。

　　從籌資角度看涉及六種效率。（1）醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率（運(yùn)營(yíng)效率），即在給定的服務(wù)模式中，每服務(wù)單位以最低的單元成本進(jìn)行提供，即利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)下使邊際成本等于邊際效益。其影響因素包括管理能力和動(dòng)機(jī)、管理機(jī)構(gòu)規(guī)模和配置、會(huì)計(jì)核算體系的充分性和服務(wù)提供者勤奮工作的動(dòng)力；（2）醫(yī)療服務(wù)的利用效率（內(nèi)部配置效率），它有三個(gè)相關(guān)方面：首先，資源轉(zhuǎn)化為滿足實(shí)際需要時(shí)是否使用了最有效模型（社會(huì)性效率）；其次，給定的醫(yī)療服務(wù)模型是否以合適水平為人口中每人使用；第三，服務(wù)模型或某一特定提供制度是否傾向?yàn)榧膊∪后w，或那些受惠后能最有效地阻止疾病妨礙整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的人口群體提供服務(wù)；（3）資金效率則是所籌資金用于醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)部分，與資金籌集及資源轉(zhuǎn)移到特定地點(diǎn)的管理成本之間比率的函數(shù)；（4）籌資平等，包括特定制度的籌資是如何影響一國(guó)居民的經(jīng)濟(jì)狀況（相對(duì)全國(guó)經(jīng)濟(jì)平等目標(biāo)而言）；（5）醫(yī)療服務(wù)分配平等，指人口中醫(yī)療服務(wù)獲取的平等水平；（6）醫(yī)療部門(mén)所籌資金從社會(huì)整體所有部門(mén)考察的配置效率（部門(mén)間配置效率）。第一、二、三的效率被認(rèn)為是私營(yíng)部門(mén)更能有效的實(shí)現(xiàn)。第四和第五實(shí)際上是醫(yī)療服務(wù)的分配平等和籌資平等問(wèn)題。配置效率至少要實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：成本效果和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。當(dāng)然，效率會(huì)受到激勵(lì)機(jī)制的影響，包括需方（病人）激勵(lì)機(jī)制和供方（醫(yī)生）激勵(lì)機(jī)制，因此病人自付的設(shè)計(jì)和對(duì)醫(yī)生付費(fèi)方式的設(shè)計(jì)很重要。技術(shù)性效率受到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織方法和供給方組織激勵(lì)機(jī)制的影響，以及政府調(diào)控機(jī)制的影響。

　　效率的考慮并非政府干預(yù)的惟一和主要的原因，再分配起著重要作用。對(duì)于政府干預(yù)的形式——強(qiáng)制計(jì)劃、直接提供服務(wù)和商品、再分配和調(diào)控在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中都存在。且不說(shuō)一些歐洲福利國(guó)家，如英國(guó)具有全民保健計(jì)劃，由政府為全體人民提供強(qiáng)制性的醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)，或者如德國(guó)那樣強(qiáng)制性建立社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃，就是美國(guó)這樣典型的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)國(guó)家，也有部分的強(qiáng)制的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和直接提供醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)是美國(guó)對(duì)部分人口實(shí)行的強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；通過(guò)公立醫(yī)院、退伍軍人管委會(huì)和其他計(jì)劃，政府直接提供了大量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的提供成為收入再分配的主要手段。政府還直接對(duì)醫(yī)院進(jìn)行資助，對(duì)食物和藥品進(jìn)行管理，推行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)（主要由州一級(jí)進(jìn)行），稅收政策（州和聯(lián)邦政府提供大量稅收補(bǔ)貼，對(duì)雇主購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)進(jìn)行免稅），政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)以及資助教育和醫(yī)學(xué)院。此外，政府充當(dāng)了重要的調(diào)控者角色。

　　2.醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量

　　在過(guò)去的20多年內(nèi)，發(fā)達(dá)國(guó)家找到了有效管理醫(yī)療費(fèi)用上漲的方法，醫(yī)療服務(wù)組織和籌資方法是關(guān)錫，其中依賴(lài)國(guó)家預(yù)算籌資或者在總額預(yù)算下的多樣性保險(xiǎn)計(jì)劃以及單一的付費(fèi)來(lái)源是最有效的�，F(xiàn)在的問(wèn)題不僅是如何控制費(fèi)用，而且是如何與此同時(shí)能在確保病人和公眾合理的滿意度情況下提供成本效果良好的各種醫(yī)療服務(wù)組合。

　　醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量包括技術(shù)和人員質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)質(zhì)量很大程度上取決于組織機(jī)構(gòu)，調(diào)控措施和激勵(lì)機(jī)制。雖然技術(shù)質(zhì)量取決于醫(yī)務(wù)人員教育和培訓(xùn)情況，但是后者不能確保醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員的行為很大程度取決于其職業(yè)道德水乎，其所在環(huán)境的行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，有效的同伴評(píng)比和收入分配激勵(lì)機(jī)制。各國(guó)實(shí)踐證明保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域最復(fù)雜、最困難的內(nèi)容。自我調(diào)控和約束不起作用，外在調(diào)控并不公平和理想，而且程序復(fù)雜，管理成本高。幾個(gè)專(zhuān)業(yè)人員組成合伙團(tuán)體進(jìn)行內(nèi)部互相比較監(jiān)督，并承組外部責(zé)任也許是目前最有效的方法。

　　從國(guó)際上看，醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)基本有五種模式：英國(guó)式的全民服務(wù)模式，加拿大式的全民健康保險(xiǎn)模式，德國(guó)和澳大利亞式的社會(huì)保險(xiǎn)模式，美國(guó)的自愿型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，新加坡的大病醫(yī)療賬戶模式。這些制度的公共機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)用程度各不相同，其形成具有歷史的、文化的、政治的和經(jīng)濟(jì)社會(huì)原因，醫(yī)療制度的效果也千差萬(wàn)別，難以判定優(yōu)劣，各國(guó)也在紛紛探索和改革，目前還沒(méi)有一種較完美的醫(yī)療制度，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革只能根據(jù)自己的歷史文化背景和社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，遵循有關(guān)的理論，適當(dāng)吸收有效的措施和方法，通過(guò)不斷實(shí)踐和探索，逐步改革，建立適合中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。