為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)[2014]50號），加快推進我省商業(yè)健康保險發(fā)展，經(jīng)省政府同意，提出如下實施意見，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

一、總體要求

（一）指導思想。深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務，使商業(yè)健康保險在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。

（二）基本原則。

——以人為本，保障供給。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點和落腳點，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿足多樣化健康保障和服務需求方面的作用，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、高效運行的多層次醫(yī)療保障體系。

——政府引導，市場驅(qū)動。強化政府制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責，通過政策引導，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，促進商業(yè)保險機構(gòu)不斷增加健康保障供給，提高服務質(zhì)量和效率。

——改革創(chuàng)新，協(xié)同發(fā)展。深化商業(yè)健康保險體制機制改革，運用現(xiàn)代科技，創(chuàng)新管理服務，拓寬服務領(lǐng)域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫(yī)療服務、健康管理與促進等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

（三）發(fā)展目標。到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)，商業(yè)健康保險運行機制較為完善，服務能力明顯提升，服務領(lǐng)域更加廣泛，投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重顯著提高，商業(yè)健康保險同醫(yī)療服務、健康管理與促進等產(chǎn)業(yè)進一步融合發(fā)展，成為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱。

二、主要任務

（一）提升商業(yè)健康保險保障能力。豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。商業(yè)保險機構(gòu)要根據(jù)城鄉(xiāng)居民多元化、多層次市場需求開發(fā)醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險等差異化健康保險產(chǎn)品；發(fā)展與基本醫(yī)保有機銜接、相互補充的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，包括針對基本醫(yī)保不予報銷費用，針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務，以及針對中醫(yī)藥養(yǎng)生保健和治未病等服務的健康保險產(chǎn)品；發(fā)展與健康管理服務相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，提供多樣化、全生命周期的健康管理服務，降低健康風險，減少疾病損失；發(fā)展?jié)M足不同人群需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實現(xiàn)預防、醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等有機結(jié)合。

擴大商業(yè)健康保險覆蓋面。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)健康保險解決基本醫(yī)保之外的醫(yī)療保障需求問題。支持焦作等地積極探索利用商業(yè)健康保險機制提高困難群眾醫(yī)療救助水平。進一步完善醫(yī)療糾紛第三方協(xié)調(diào)處理機制，加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，促進醫(yī)療糾紛化解，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。積極支持基層醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室、其他非公立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師個人購買醫(yī)療責任保險。

（二）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險服務功能作用。切實做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作。加強對大病保險的運行監(jiān)管，建立健全資金管理、考核評價、信息管理、風險調(diào)節(jié)等配套政策，完善補償方案，提高運行效率和服務水平，體現(xiàn)省級統(tǒng)籌優(yōu)勢。穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民大病保險籌資和保障水平。促進大病保險與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助有效銜接，實現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，提供“一站式”服務。堅持收支平衡、保本微利原則，合理確定結(jié)余率和盈利率控制標準，嚴格落實獨立核算要求，加強成本管控，保障大病保險制度可持續(xù)發(fā)展。

促進商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保深度合作。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務中，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在醫(yī)療行為監(jiān)督、醫(yī)療費用控制、參保人健康管理等方面的作用?？赏ㄟ^協(xié)議委托等方式，授權(quán)保險機構(gòu)開展就醫(yī)行為調(diào)查、診療方案評價，參與醫(yī)保補償方案設(shè)計，增強對醫(yī)療費用的控制能力。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)保經(jīng)辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質(zhì)量。規(guī)范經(jīng)辦服務協(xié)議，合理確定經(jīng)辦費用，加強經(jīng)辦業(yè)務考核監(jiān)督，建立激勵和約束相結(jié)合的管理、評價機制。支持鄭州、洛陽、新鄉(xiāng)等地探索和完善大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助一體化管理機制。

推動商業(yè)保險機構(gòu)參與健康服務業(yè)資源整合。支持商業(yè)保險機構(gòu)以出資新建等方式設(shè)立醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構(gòu)，承接商業(yè)保險有關(guān)服務。積極探索保險資金參與我省公立醫(yī)院改革的有效方式。創(chuàng)新商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療、體檢、護理等服務機構(gòu)合作模式，以多種形式促進健康服務業(yè)發(fā)展。

（三）提升商業(yè)健康保險經(jīng)營管理水平。加強內(nèi)部管理，促進專業(yè)化發(fā)展。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。完善健康保險組織架構(gòu)，形成相對獨立的健康保險架構(gòu)體系、核算體系。加強人才隊伍建設(shè)，加快培養(yǎng)一支既懂醫(yī)學醫(yī)療又懂保險業(yè)務的復合型人才隊伍。建立完善健康保險專業(yè)信息系統(tǒng)，逐步推進商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息共享。

加強市場監(jiān)管，提升服務水平。加大監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠服務等環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴肅查處不按合同賠付、銷售誤導等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務監(jiān)管制度，加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度。商業(yè)保險機構(gòu)要適應新形勢要求，不斷創(chuàng)新服務方式，優(yōu)化服務流程，精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構(gòu)網(wǎng)絡優(yōu)勢，積極開展異地核查、異地結(jié)算、即時結(jié)報等服務，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。

完善市場體系，促進合理競爭。積極引進國內(nèi)外社會資本來我省投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司及相關(guān)服務機構(gòu)。2020年前，我省力爭設(shè)立1家以商業(yè)健康保險為主營業(yè)務的人身險法人機構(gòu)，引進保險資金設(shè)立1家以上健康保險相關(guān)服務機構(gòu)，為健康服務業(yè)發(fā)展提供更好支撐。

三、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導和部門協(xié)同。各地、各有關(guān)部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在省、省轄市、縣（市、區(qū)）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強溝通配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。有關(guān)部門要根據(jù)本意見要求，及時制定配套措施。

（二）完善支持政策。各地要統(tǒng)籌健康服務業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會公益性的商業(yè)健康保險及相關(guān)服務用地保障工作。在規(guī)劃、執(zhí)照審批、醫(yī)保定點資格等方面，對保險資金投資醫(yī)療服務機構(gòu)給予支持。落實補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險稅收優(yōu)惠政策，企業(yè)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定為員工支付的補充醫(yī)療、補充養(yǎng)老保險費，按規(guī)定享受企業(yè)所得稅稅前扣除政策。各地社會治安綜合治理部門要將利用保險機制加強社會治安綜合治理工作情況納入考核指標體系，進一步發(fā)揮商業(yè)保險作用，加強社會治安綜合治理。

（三）營造良好社會氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

河南省人民政府辦公廳
2015年8月25日