各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關(guān)大學(xué)、中福會，各市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)院協(xié)會，市質(zhì)控管理事務(wù)中心，各質(zhì)控中心：

為加強(qiáng)本市醫(yī)療質(zhì)量控制中心標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，促進(jìn)質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我委根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]51號），組織制定了《上海市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

特此通知。

附件：上海市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會
2015年5月22日

附件：

上海市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）

第一章總則

第一條為加強(qiáng)本市醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱“質(zhì)控中心”）標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，促進(jìn)質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號），制定本辦法。

第二條本辦法所稱質(zhì)控中心是指由上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會（以下簡稱“市衛(wèi)生計(jì)生委”）設(shè)立的負(fù)責(zé)全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的組織。

第三條區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)轄區(qū)實(shí)際情況，參照設(shè)置相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組（以下簡稱“質(zhì)控小組”），負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

第四條質(zhì)控中心與區(qū)縣質(zhì)控小組共同組成本市醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行市、區(qū)二級管理，覆蓋全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二章職責(zé)

第五條市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，指導(dǎo)全市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，對專業(yè)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)和社會公示。市衛(wèi)生計(jì)生委成立醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心（以下簡稱“質(zhì)控管理事務(wù)中心”），質(zhì)控管理事務(wù)中心在市衛(wèi)生計(jì)生委的指導(dǎo)下具體承擔(dān)對質(zhì)控中心的各項(xiàng)管理工作。

第六條各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)區(qū)縣質(zhì)控小組的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，督促開展本轄區(qū)內(nèi)的質(zhì)控工作。區(qū)縣質(zhì)控小組接受相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

第七條質(zhì)控管理事務(wù)中心主要職責(zé)是：

（一）擬定和落實(shí)本市質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃、質(zhì)控中心管理規(guī)章制度。

（二）負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的日常管理，對質(zhì)控中心工作進(jìn)行督促推進(jìn)和管理考核。

（三）組織質(zhì)控中心制定質(zhì)控計(jì)劃、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和督查方案，并督促落實(shí)。

（四）匯總各質(zhì)控中心督查結(jié)果，發(fā)布質(zhì)控簡訊；根據(jù)質(zhì)控中心上報(bào)的督查情況向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具整改通知；與本市相關(guān)學(xué)會、協(xié)會、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)等單位建立信息溝通和聯(lián)動工作機(jī)制。

（五）推進(jìn)本市醫(yī)療質(zhì)控管理信息化建設(shè)。

（六）開展醫(yī)療質(zhì)量控制研究工作。

（七）指導(dǎo)各區(qū)縣專業(yè)質(zhì)控小組的組建及運(yùn)行。

（八）完成市衛(wèi)生計(jì)生委交辦的其他工作任務(wù)。

第八條質(zhì)控中心經(jīng)市衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)成立，接受質(zhì)控管理事務(wù)中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展本專業(yè)的質(zhì)量控制工作，推動本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。主要職責(zé)是：

（一）制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)市衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)后公布實(shí)施；

（二）組織本市相關(guān)專業(yè)人員的質(zhì)控培訓(xùn)；

（三）制定專業(yè)質(zhì)控計(jì)劃和實(shí)施方案，開展質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果；

（四）對質(zhì)控存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)質(zhì)控督查整改建議，追蹤復(fù)查整改落實(shí)情況；對質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的疑似違法違規(guī)情形應(yīng)及時(shí)上報(bào)質(zhì)控管理事務(wù)中心。

（五）建立本市相關(guān)專業(yè)市區(qū)兩級質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)區(qū)縣質(zhì)控小組開展工作；

（六）推進(jìn)本市相關(guān)專業(yè)信息化建設(shè)，建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫；

（七）對相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為市衛(wèi)生計(jì)生委決策提供依據(jù)；

（八）完成市衛(wèi)生計(jì)生委和質(zhì)控管理事務(wù)中心交辦的其他工作任務(wù)。

第九條質(zhì)控中心根據(jù)本專業(yè)實(shí)際情況，對本市相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)控工作。原則上，質(zhì)控中心的質(zhì)控范圍為二級甲等以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、100張床位以上的社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含100張）；區(qū)縣質(zhì)控小組的質(zhì)控范圍為二級乙等以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、100張床位以下的社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

質(zhì)控管理事務(wù)中心根據(jù)質(zhì)控中心工作開展情況，對質(zhì)控中心和區(qū)縣質(zhì)控小組的質(zhì)控范圍進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保質(zhì)控范圍全覆蓋。

第十條各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委、市干保局、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)、中福會、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人擔(dān)任質(zhì)控工作聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)與質(zhì)控管理事務(wù)中心、質(zhì)控中心、質(zhì)控小組的溝通聯(lián)系和本轄區(qū)、本單位的質(zhì)控管理工作。

第三章設(shè)置

第十一條市衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)本市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，通過招標(biāo)方式設(shè)置質(zhì)控中心。原則上，同一專業(yè)只設(shè)一個(gè)質(zhì)控中心，市衛(wèi)生計(jì)生委可根據(jù)質(zhì)控管理需要對質(zhì)控中心進(jìn)行撤銷、整合。

第十二條符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向市衛(wèi)生計(jì)生委申請承擔(dān)質(zhì)控中心的工作：

（一）三級甲等醫(yī)院或具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）所申請專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在全國或本市具有明顯優(yōu)勢和影響力；

（三）所申請專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和良好的質(zhì)量管理成效，兩年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和必要的專（兼）職人員等方面的支撐保障。

第十三條質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：

（一）是本專業(yè)的學(xué)科帶頭人，在全國或本市有較高學(xué)術(shù)地位和威望，擔(dān)任或曾經(jīng)擔(dān)任全國或本市醫(yī)學(xué)會等學(xué)會、協(xié)會相應(yīng)專業(yè)的主任或副主任委員。

（二）有良好的職業(yè)道德和較強(qiáng)的事業(yè)心、責(zé)任感；有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)和管理能力，在同行中享有較高威望。申報(bào)時(shí)年齡不超過60歲，身體健康，有開展質(zhì)控中心工作的時(shí)間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作。

（三）熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和相關(guān)管理技能，兩年內(nèi)未受到衛(wèi)生計(jì)生行政部門行政處罰。

（四）市衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的其他條件。

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為質(zhì)控中心單位時(shí)，應(yīng)當(dāng)向市衛(wèi)生計(jì)生委提交下列材料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；

（二）本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力與水平的情況；

（三）本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況；

（四）擬擔(dān)任質(zhì)控中心主任的資質(zhì)條件，負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質(zhì)條件；

（五）擬開展相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的思路和舉措；

（六）擬提供開展質(zhì)控工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)的相關(guān)保障情況。

第十五條市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請材料進(jìn)行審核，對不符合條件的申請單位不予受理。

第十六條市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組建評審專家組，對申請單位進(jìn)行評審和遴選，必要時(shí)可組織專家進(jìn)行現(xiàn)場評審。評審專家組由本專業(yè)專家和管理專家組成，評審專家按系統(tǒng)均衡、單位回避的原則進(jìn)行遴選，總?cè)藬?shù)9-13人，為單數(shù)，其中管理專家半數(shù)以上。

專業(yè)專家應(yīng)符合以下條件：

（一）在全國或本市醫(yī)學(xué)會等學(xué)會、協(xié)會相關(guān)專業(yè)委員會擔(dān)任委員及以上職務(wù)；

（二）副高以上職稱；

（三）為人正直，秉公辦事，在同行中享有較高威望；

（四）市衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的其他條件。

管理專家應(yīng)符合以下條件：

（一）在衛(wèi)生計(jì)生行政部門、辦醫(yī)主體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的行政職務(wù)；

（二）熟悉并掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范等業(yè)務(wù)知識，了解本市相關(guān)專業(yè)的基本情況。

（三）市衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的其他條件。

第十七條市衛(wèi)生計(jì)生委對擬同意成為質(zhì)控中心單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及質(zhì)控中心主任進(jìn)行公示。公示期為7個(gè)工作日，公示無異議的，由市衛(wèi)生計(jì)生委正式發(fā)文公布。

第四章運(yùn)行

第十八條質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，不設(shè)副主任，設(shè)專職秘書1名。

質(zhì)控中心依托專家管理，設(shè)立專家委員會，負(fù)責(zé)對質(zhì)控中心的工作提供技術(shù)支持，參與本專業(yè)質(zhì)控決策，具體參加有關(guān)質(zhì)控工作。

第十九條質(zhì)控中心專家委員會委員和秘書人選由質(zhì)控中心主任提名，經(jīng)市質(zhì)控管理事務(wù)中心審核后征求所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，由市衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)后發(fā)布。

質(zhì)控中心專家委員會委員以市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家為主，應(yīng)是本專業(yè)專家，具備副高以上職稱，在所在科室擔(dān)任一定的行政職務(wù)。專家委員會成員組成應(yīng)兼顧系統(tǒng)平衡，人數(shù)在12-20人。

質(zhì)控中心主任可根據(jù)實(shí)際工作需要按上述程序和要求對專家委員成員組成進(jìn)行調(diào)整。

第二十條質(zhì)控中心每年一月底前向質(zhì)控管理事務(wù)中心上報(bào)上一年度工作總結(jié)、經(jīng)費(fèi)使用情況及本年度工作計(jì)劃，經(jīng)質(zhì)控管理事務(wù)中心審核后按計(jì)劃開展年度質(zhì)控工作。

第二十一條質(zhì)控中心批準(zhǔn)成立后1年內(nèi)，應(yīng)當(dāng)完成本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的制定。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)試行、修訂后報(bào)質(zhì)控管理事務(wù)中心審核后由市衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布。

第二十二條質(zhì)控中心每年至少開展2次質(zhì)控培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括本專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、薄弱環(huán)節(jié)、改進(jìn)措施等內(nèi)容。

第二十三條質(zhì)控中心每年至少開展1次全覆蓋的質(zhì)控督查，鼓勵(lì)以信息化為手段進(jìn)行督查；督查前應(yīng)制定督查方案，報(bào)質(zhì)控管理事務(wù)中心備案，質(zhì)控管理事務(wù)中心應(yīng)對各質(zhì)控中心督查方案進(jìn)行統(tǒng)籌整合，盡量減少對醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療工作的影響。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合質(zhì)控中心的督查工作。

第二十四條質(zhì)控中心應(yīng)在督查結(jié)束后1月內(nèi)將質(zhì)控督查結(jié)果報(bào)質(zhì)控管理事務(wù)中心，質(zhì)控管理事務(wù)中心對督查結(jié)果進(jìn)行審核匯總，并以質(zhì)控簡訊的形式定期發(fā)布。

第二十五條督查工作中，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)質(zhì)控存在的問題，質(zhì)控中心應(yīng)保留客觀證據(jù)，當(dāng)場指導(dǎo)、要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)改正；對于督查不合格或存在嚴(yán)重質(zhì)控問題的，質(zhì)控中心應(yīng)將相關(guān)情況報(bào)質(zhì)控管理事務(wù)中心，由質(zhì)控管理事務(wù)中心向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具整改通知，并抄送其上級主管部門、相關(guān)質(zhì)控中心和市衛(wèi)生計(jì)生委。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)整改通知的要求，切實(shí)落實(shí)整改工作，并向質(zhì)控中心和質(zhì)控管理事務(wù)中心書面報(bào)告整改情況。質(zhì)控中心負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改落實(shí)情況進(jìn)行追蹤復(fù)查。

第二十六條相關(guān)質(zhì)控信息文檔由質(zhì)控中心妥善保存，保存期限不少于10年。

第二十七條質(zhì)控管理事務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)對各質(zhì)控中心在質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控范圍、督查時(shí)間等方面的工作統(tǒng)籌，確保各質(zhì)控中心職責(zé)明確，界面清晰。

第二十八條質(zhì)控中心由市衛(wèi)生計(jì)生委和單位給予經(jīng)費(fèi)保障，按規(guī)定使用相關(guān)經(jīng)費(fèi)，自覺接受衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門監(jiān)督檢查。具體經(jīng)費(fèi)管理規(guī)定另行制訂。

第五章管理

第二十九條市衛(wèi)生計(jì)生委及質(zhì)控管理事務(wù)中心負(fù)責(zé)對質(zhì)控中心單位、質(zhì)控中心主任實(shí)行動態(tài)管理。

（一）質(zhì)控中心單位和主任每屆任期4年，連任不超過兩屆。

（二）4年任期屆滿后，市衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)任期內(nèi)年度考核結(jié)果決定是否重新遴選質(zhì)控中心單位及主任；兩屆任期屆滿后，重新遴選質(zhì)控中心單位及主任。原單位遴選通過后可重新。

（三）質(zhì)控中心主任在任期內(nèi)如因工作調(diào)動、健康等原因不能承擔(dān)主任工作，可由單位重新推薦，經(jīng)市衛(wèi)生計(jì)生委認(rèn)可，直至本屆任期結(jié)束后重新遴選質(zhì)控中心單位及主任。如單位推薦人選不符合質(zhì)控中心主任條件或無法承擔(dān)質(zhì)控中心主任工作職責(zé)，市衛(wèi)生計(jì)生委予以重新遴選質(zhì)控中心單位及主任。

（四）市衛(wèi)生計(jì)生委及質(zhì)控管理事務(wù)中心負(fù)責(zé)對各質(zhì)控中心年度工作進(jìn)行考核，具體考核辦法另行制訂。連續(xù)兩年考核不合格的質(zhì)控中心重新遴選單位及主任。

第三十條如質(zhì)控中心發(fā)生以下情況之一的，年度考核定為不合格；問題嚴(yán)重者，可另行組織招標(biāo)質(zhì)控中心單位。

（一）成立一年內(nèi)未制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

（二）未按照質(zhì)控工作計(jì)劃完成工作任務(wù)。

（三）質(zhì)控中心無正當(dāng)理由不參加年度考核。

（四）質(zhì)控中心主任在工作中發(fā)生違規(guī)違紀(jì)，受到行政處罰。

（五）質(zhì)控中心單位所在專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

（六）質(zhì)控中心單位不能按規(guī)定支持質(zhì)控中心工作或匹配的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不能及時(shí)到位。

第三十一條質(zhì)控中心單位變更時(shí)，相關(guān)質(zhì)控管理工作及資料應(yīng)于市衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布變更結(jié)果后1月內(nèi)妥善、完整地進(jìn)行交接。

第六章附則

第三十二條各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委參照本辦法對質(zhì)控小組進(jìn)行管理。

第三十三條本辦法由市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。

第三十四條本辦法自2015年6月1日起施行?！都訌?qiáng)本市各臨床質(zhì)量控制中心管理的規(guī)定》（滬衛(wèi)醫(yī)政[1998]35號）同時(shí)廢止。